应急中医院：李可：如何驾驭小青龙，使之成为“治喘神剂”

摘要：

      医圣小青龙汤是治喘神剂，是破解世界医学难题中之心肺、肾重危急症的法宝之一。重新认识伤寒论，努力实践、探索、发掘《伤寒论》每一方的奥秘，是传承医圣心法，复兴中医的奠基之举。我只是一个赤脚医生，我能做到的事，相信青年一代完全可以做得更好，我学医圣张仲景的遗作，不过是一星半点，努力按他的教诲，身体力行而已。青年一代要立志全面继承《伤寒论》六经辨证的理法方药，努力发掘无尽宝藏，一代更比一代强，勇敢地肩负起中医复兴的历史使命!

小青龙汤组成

桂枝（去皮）、麻黄（去节）、芍药、细辛、干姜、炙甘草各3两（各45g），五味子半升（38g），半夏（汤洗），半升（65g），生姜65g（见半夏注）。

用经方大剂治病，今人颇多疑虑。今一一破疑解惑，拨乱反正，以利临证应用。

剂量换算

     据1981年出土之“东汉大司农铜权”，汉代1斤为16两，1两为10钱，汉代1斤合现代250g，汉代1两合现代15.625g，汉代1升，液体为现代200ml（ 10升为1斗，10合为1升），不同药物（花、叶、籽、实、矿物类药）由于形状大小，质地坚硬、疏松之不同，经上海柯雪帆等多位专家分别称量核实，可为临床应用依据。如五味子1升为76g，半夏1升为130g（详见《李可经验专辑》403页）。这是《伤寒论》成书时的国家通行计量标准。为方便应用，去掉小数点以下尾数，则汉代1两合现代15g，3两合现代45g，每1两与原著相差0.5g强。基本符合医圣用药原貌。我在1961年至1981年20年间，为救心衰垂死病人，径用原方原量（解放初期沿用1斤等于16两，1两等于10钱的旧制，尚未改用克制），实际超过汉代用量1/2，为求稳妥，遵医圣“中病则止，不必尽剂”的原则，采用每剂药煮一次，分3次服，服一次若病退大半，则止后服，停药糜粥自养，不效则迭加，随症情变化，消息进退之法，确有“一剂知，二剂已”的神效。平均计算，药量仍在汉代剂量的范围之内。但已超过现代用量的10倍，24小时附子的用量则超过现代用量60倍。由于超过法定药典的剂量，我在60年代治重危急症的处方，有两次是经院长、公安局长双签字才得以配药。最初20年的探索，“误打误撞”在剂量上的突破（一位心衰垂死病人的家属误将3剂药并作1剂，2小时内服附子4两半，合现代135g，得以救活，后活到76岁），使数以万计的垂死病人得以起死回生。经方治病救生死于顷刻的神奇功效得以再现。直到1981年“权”的出土，古方计量的千古谜案，终于告破。令人震撼的是，时珍老人的一句话：“古之一两，今用一钱可也”————竟使后世错了439年。直到现在，全国各省级中医院的中医临床大夫仍受到种种限制，甚至要追究法律责任。束缚中医手脚的“紧箍咒”太多。中医复兴要走经典之路，已无疑义。刻不容缓的是要按古中医自身发展的历史事实与理论实践，重编药典，刻下要先行松绑，赋予临床中医按照四大经典用药的权力。

药物解析：

      桂枝：桂枝原方旁注桂枝去皮，现代以桂枝尖为好。麻黄：麻黄一药，伤寒方中最大剂量为六两（合90g），本方为3两（45g）。在汤剂煮服法中注明“先煮去上沫”，上沫中有瞑眩物质，服之令人头眩，面赤而呕，先煮去上沫可免此弊。我的经验可加等量之蝉蜕则可有效防止发生瞑眩。麻黄效用，不但可以开玄府（周身毛孔）而发畅汗，且可通利九窍，开鼻塞、明目聪耳，利小便。使用麻黄峻剂时，可采取“得汗则止，不必尽剂”之法，消息进退。小儿、妇乳、老弱之人，可先服50ml，密切观察，得润汗则减后服，得畅汗（全身毛孔皆有润汗，玄府已开）则止后服。3小时内仍无汗意，可加至100～150ml，更加饮热稀粥一碗以滋胃助汗。有的病人，虽无汗却小便特多，咳、肿皆消。此为肺气已开，外邪下走空窍而出，亦为中病，勿须强发汗。医圣发汗解表剂中，麻黄用至3两，正是伤寒方的基础有效剂量，低于此则无效。弟子陈长青治一表闭浮肿病人，每剂10g许，久治无效。遂加至15g，药房忙乱中误取50g，及至发现错误，赶到病人家中时，已药后全身畅汗，肿全消，安然入睡。药工之误，恰恰暗合了医圣基础有效剂量，愈病之速，出人意料。医圣不传之秘在于剂量，又是一证。赤芍：伤寒方中除芍药甘草汤用白芍酸以收之补之外，其余皆用赤芍，意在通利。经宋代许学士考证无误。再看《神农本草经》芍药项下论述：“芍药，味苦平，主邪气，除血痹，破坚积寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气。”则更无疑义。半夏：原方旁注汤洗。“汤”意为沸水，汤洗即以沸水冲洗数遍。经方中半夏皆生用，汤洗可去其辛辣刺喉之弊，但汤洗也洗掉半夏稠黏润滑之液汁。过去认为“半夏辛温燥烈”，错了。《内经》明示：“辛以润之”，凡辛味药皆有润的功用，附子大辛大热大毒，都能“致津液”，似乎匪夷所思，正是因为附子最能通行十二经脉表里内外，阳能生阴，气能升水之故。此液汁手感滑溜，正是半夏温润的证明。古方“半硫丸”治寒积便秘，半夏降肺、胃、胆经之上逆，辛润通便，硫黄大热破寒积，甚效。故我从1961年起，凡用生半夏不汤洗，而以等量之鲜生姜同煮，制其辛辣，积48年之亲身体验，无害而有殊效。用治重症妊娠恶阻，小儿老人暴喘欲绝，百日咳，肺心病之两衰危证，肺纤维化，食管癌之重度梗阻（生半夏130g，鲜生姜75g，赭石细末120g，生附子30g，红参30g，干姜75g，吴茱萸30g，大枣25枚，加用开道散）等数万病例之实验，皆能应手取效，未见一例有害。现代之制半夏，经清水浸泡，甘草、白矾、生姜片浸泡月余，反复换水淘洗，制成之后已是纯粹“药渣”，半夏功效，丧失殆尽，非但不能止咳、止呕，浓重之矾味，反而令人作呕。现代用二陈汤之所以无效，源出于此。当代青年中医，以传承医圣薪火为己任，故在理、法、方、药四个大环节，要恢复医圣法度。驾驭毒药以救人性命，是医圣的重要贡献之一。重重险关，老一辈人已一一闯过，青年一代只要勇于再实践，细心体验，必可成功中医复兴之伟业。细辛：是医界挠头的药物之一，与川乌、附子同列。几乎人人谈虎色变，畏之如蛇蝎，有终身不敢一用者。细辛，本是医圣手中的秘密武器，用于救危亡于顷刻的一号大将。由于宋代元佑年间陈承的《本草别说》中有“细辛若单用末（这是无的放矢，从古代到今并无一人以单味细辛末治病），不可过钱匕，多即气闭塞，不通者死”一句。陈的根据是某狱中一囚暴死，似与服用含有细辛的药末有关，既未查证属实，又未作药物成分分析，想当然将道听途说写入书中。后时珍老人编著《本草纲目》时，不辨真伪，不读《神农本草经》的明文记载，以及《伤寒论》经典用药的范例，将陈说引入《本草纲目》。于是“细辛不过钱”的谬说便流传天下，使救命功臣细辛蒙羞、蒙冤439年。中医界要为细辛平反昭雪，要追根溯源。《伤寒杂病论》是公认的四大经典之一，是中医之魂。而医圣用药所遵从的是《神农本草经》。两大经典，足以拨乱反正!先看《本经》论述：《本经》将细辛列为上品，所谓上品即可以久服，可以延年益寿。论曰：“气味辛温无毒，主咳逆上气，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛、死肌。久服明目利九窍，轻身长年。”清代张隐庵阐释此段经文，指明医圣的用药法度，并批驳陈承谬说，极有见地。敬录如下：

“细辛气味辛温，一茎直上，其色赤黑，秉少阴泉下之水阴，而上交于太阳之药也。少阴为水脏，太阳为水腑，水气相连于皮毛，内合于肺，若循行失职（本气之伤，外邪之侵），则咳逆上气，而细辛能治之（麻附细、小青龙汤病理、病机）”。

“太阳之脉起于目内眦，从巅入络脑，若循行失职，则病头痛脑动，而细辛亦能治之。”（麻附细法又一解）

“太阳之气主皮毛，少阴之气主骨髓。少阴之气不合太阳则风湿相侵，痹于筋骨，则百节拘挛；痹于腠理，则为死肌，而细辛皆能治之。其所以能治之者，以气胜之也。”（新订大乌头汤之病理、病机直解，可治类风湿关节炎、硬皮病、红斑狼疮等免疫缺陷病，详见“附夏某案”）

“久服明目利九窍者，水精之气，濡于空窍也。九窍利则轻身而延年矣!”

又曰：

“宋元佑陈承，谓细辛单用末不可过一钱，多则气闭不通而死。近人多以此语忌用（细辛），而不知辛香之药，岂能闭气？（李注：小青龙汤内之细辛之所以能止咳、定喘，皆辛香宣肺启闭开窍之功）上品无毒之药，何不可多用?方书类此之言不少（未指出李时珍，留足了面子），学者不善详审而遵守之（凡经典必恪遵之，原原本本继承之），岐黄之门（《伤寒论》是第一道门坎），终身不能入矣!”

      再看医圣张仲景如何用细辛。医圣用细辛共16方。凡治外寒内饮、血虚寒凝致四肢厥逆时，重用细辛散寒化饮之功，用量为三两，如小青龙汤、当归四逆汤及其类方等8方。若本气先虚，少阴阳根不固，兼夹外犯或内生之实邪，则细辛只用二两，并与附子同用，如麻黄附子细辛汤之治太少同病，毕安内攘外之功于一方，大黄附子汤用细辛与附子、大黄相配，治寒积便秘，胁下偏痛。细辛辛散之力极强，只用二两，以免辛散太过。同类方共5方。其余各方都是丸散，用量不等，但每次服用量极小。医圣用细辛已入化境，《神农本草经》的药理，在《伤寒论》中发挥到极至！《本草正义》全面总结了仲景用细辛之妙：“细辛芳香最烈，故善开结气，宣泄郁滞，而能上达巅顶，通利耳目，旁达百骸，无微不至，内之宣络脉而疏通百节，外之行孔窍而直透肌肤。”总结细辛之功用与用量，医圣张仲景应是我们的典范。在大是大非面前，我们只听张仲景和《神农本草经》的教诲，而不是不看四气五味、升降浮沉、脏腑归经，只论药物的化学成分，那样我们就不是中医了。中医复兴之路在古代而不是现代，回归经典，原原本本继承传统，才是中医再生之路。细辛以辽细辛为佳，药力雄厚，疗效卓著，但副作用是易致人呕吐，有人主张蜜炙15分钟，以减其辛烈之味，可行。凡用细辛剂，对老幼妇儿重症病人，可依照仲景基础有效剂量，全方按比例迭减至最小量，然后逐日迭加至基础有效量，以保证疗效。适当变通以适应不同病人。

小青龙汤主治

     综合归纳伤寒、金匮的论述，本方主治下述各证1.“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴、或利、或噎、或小便不利少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”其脉必见紧、弦。2.“病溢饮者（水气不化，流于四肢，肌肤，身疼重如带五千钱，肿胀，谓之溢饮）当发其汗，大青龙汤主之（病之重者），小青龙汤亦主之（病之轻者）。”3.“咳逆倚息不得卧（哮喘重症，张口抬肩撷肚，危困欲绝，端坐呼吸，不能平卧），此方主之。”4.“妇人吐涎沫（痰饮上泛），医反下之，心下即痞（病机在上、在外，当解表化水气，下之则引邪深入），小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。”（半夏泻心汤和之，此证可直用大桂附理中合吴茱萸，直温太阴本脏，更助釜底之火，以拔痰饮之根）。5.“治肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙汤主之。”（按即小青龙汤加石膏二两，此证由外寒闭塞过久，内已化热，故加石膏解外清内，免成肺痿之祸。）以上五条，第一条为伤寒太阳篇小青龙汤证之提纲，其余四条为金匮治内伤杂病之变法。我的理解，小青龙汤主证只“咳喘”二字，病在肺脏，日久由肺入肾。其病机为“本气先虚，外寒内饮。”治疗大法为“发汗利水”，表里双解。太阳经是病的来路，亦是病的去路。胸中为太阳经出入之路，又为肺经安居之所，肺为水之上源，皮毛为肺之外窍，又是太阳经之循引通道。诸症当先解表，开太阳，宣肺窍，汗出则外寒由里出表，小便自利，水饮自消，诸症自愈。但临床治病，却没有这么轻捷便当。由于人体本气已虚，外邪屡屡入侵，寒邪由表入里，由浅入深，正气愈虚，邪陷愈深，层层藏匿于三阴之里，成为痼疾。非得反复扶正托透，伏邪难以尽出。此其一。本汤病机中内因之“水气”，实即痰饮之演化，痰饮之成，“脾为生痰之源”，必是人体本气先虚，脾失健运，饮食不化精微，反成痰浊。于是浸渍于心胸肺胃间，“肺为贮痰之器”咳喘之内因，实缘于此。若无此内因，则外受风寒，不过是区区麻黄汤证而已，不会成为内外交困的小青龙汤疑难大证。医界有一句话“医生不治喘，治喘丢了脸”。不但中医，现代医学对喘证也是束手无策。说来惭愧，这一世界难题，远在1900多年前，医圣张仲景已完全解决，他的武器便是小青龙汤。小青龙汤之所以能成为治喘神剂，乃是因为医圣驾驭有方。在“五或症”的加减法中，从种种苗头的端倪初见，便预见到深层病机转化的理路。从而采取相应的治法，以保元气。如看到第一个苗头“微利”，便去麻黄，因为大便稀溏已知病邪入里伤及太阴本脏，不可更发其阳，故去麻黄之散表。看到第二个苗头“渴”，便知津液已伤，有转化为阳明病之险，故去半夏，以免重伤津液，而加瓜蒌根三两（即天花粉）以止渴生津，阻断“太阳热化入阳明”之变。第三条，“若噎者，去麻黄，加炮附子一枚”。这是一个非比寻常的大苗头。有两种解释：一是食物下咽有气阻隔感，非食管病变的假性噎膈症；一是“呃逆”频作，古云：“久病见呃逆者危”。少阴元气，本应下守丹田，今见丹田之气上奔作呃，少阴根气不能下守，将有亡阳厥脱之变，故去麻黄，加附子急温里寒。此条，医圣揭示了一条大原则：当表证、里证同时存在，若里证急，危及生命，则“急当救里”。伤寒全书，每一法，每一方的字里行间，都寓有这样的深义，不可等闲视之，这也是六经辨证的精髓。中医治病当以识病机，抓“苗头”，顾护脾肾元气为第一要义！

小青龙汤虚化汤

      考虑到现代人全属未病本气先虚，则未病本气先溃，因此，我用小青龙汤有以下变通思路：附子：加附子45g，以四逆汤法驾驭小青龙汤法，重症加生山萸肉90g，先防厥脱，使元气固若金汤，则麻黄细辛可放手去解表利水，而无辛散过度之虞。人参：加生晒参30g，使成为四逆加人参汤，滋阴和阳，益气生津，以制姜、夏之燥。重症则改投高丽参9～15g，研末吞服。缓缓提升下陷之中气以定喘。茯苓：加茯苓45g，成为小半夏加茯苓汤，另辟蹊径，淡渗利湿，使浸渍心胸脾胃间之水饮从小便去，协助麻黄细辛开玄府发汗，上下分消。菀、冬、果：为使本方成为治喘神剂，从射干麻黄汤中选入紫菀、款冬花“对药”，以治“咳而上气，喉同水鸡声（湿痰缠于喉间所发之痰鸣音）。”从近代沪上名家经验中选入定喘要药壳白果一味。紫菀、款冬花，本经中品，温而不热，润而不燥，寒热皆宜，百无禁忌。《本草正义》盛赞“紫菀，专能开泄肺郁，定喘降逆，宣通壅塞，兼疏肺家气血。凡风寒外束，肺气壅塞，咳呛连连，喘促哮吼及气火燔灼，郁为肺痈，咳吐脓血，痰臭腥秽诸症，无不治之。而寒饮盘踞，浊涎胶固。喉中如水鸡声者，尤为相宜。”款冬花与紫菀性味相近，仲景之后凡治肺痿、肺病、咳嗽喘促诸方无一不列为主药。所选白果，味甘，微苦，入肺肾经。功能敛肺气，定喘嗽，止带浊，为痰喘要药。其性收涩，表实者与麻黄同用，一散一收，治痰喘极效。白果有小毒，而白果壳善解白果毒，故凡用白果入药，宜带壳打碎入煎。竹沥：凡见喉间痰鸣漉漉者，加竹沥60ml（三次服）以稀释涤除痰涎。杏、葶、枣：痰喘实证，胸高息涌，窒闷欲死，加杏仁半升（55g），葶苈子半升（62g），大枣30枚，病退即去。破格：肺心病合并呼吸衰竭、脑危象者，加麝香（首次顿冲）0.3～0.5g，附子加至100g，另加山萸肉120g，生龙牡、活磁石各30g。石、梅：寒邪郁久，入里化热，体温39度以上者，加生石膏250g，乌梅36g，热退即止后服，不必尽剂。蝉蜕：方中麻黄有致瞑眩物质，令人一阵昏眩、面赤如醉，除先煎去沫外，可加等量之蝉蜕，可免此弊。

小青龙虚化汤组成

     桂枝、麻黄（另包，先煮去上沫）、蝉蜕、赤芍各45g，炙甘草30g，制附片、干姜各45g，五味子33g，辽细辛45g，生半夏65g，生晒参（另煎）30g，茯苓、炙紫菀、炙款冬花各45g，壳白果（打）20g，鲜竹沥60ml，生姜65g。

本方煮服法

      1.加水2500ml，先煮麻黄去上沫，减500ml，后入诸药，文火煮取500ml，兑入参汁分三次服，每次200ml，每次间隔3小时。2.服首剂第一次后密切观察，若得全身畅汗，则剩余二次弃去不用。若仅得微汗，3小时以后再给药一次。若仍无汗，则缩短间隔时间，频频给药，以得汗为度。此即重剂分投，酌情进退之法。若服首剂即得畅汗，或汗虽不畅而小便通利，亦为中病。则第二剂之后麻黄减为5g，此时麻黄之用已非发汗，而是调畅五脏气机，类同阳和汤之用。特殊体质，表闭过者，在服汤同时，可加饮热稀粥，或“黑小豆、红糖、生姜、大枣、葱白（即彭子之五虎汤）”，以滋胃助汗。3.老幼妇弱使用本方，可将全方按比例制小其剂。如用1/2量，则全方每味药皆减去1/2，严格保持原方君、臣、佐、使各药原貌，不得打乱君、臣、佐、使的比例，以保证经方的主攻方向。最小剂是底线，不得低于1/5，否则无效。婴幼儿也不例外。如本方附子45g，取1/5为9g，汤成，分10次稍稍与之，每次附子量约为0.9g，中病则止，不必尽剂，只要辨证无误，1/5的小青龙虚化汤，治愈小儿暴喘的时间，不超过8小时，所用药量不足半剂药，剩余药液可弃去，或保留到次日陆续服完，可保终身不犯。

注：以上均为健康科普内容，如有雷同，纯属巧合，有此类症状需要调理的，一定要在专业医生的辨证指导下应用，切勿去擅自服用，以免耽误病情！