《微言医贯三字经》11

第十一章:
绛雪书     论血症
重脉诀     治辩证
分阴阳     真假呈
有三因     论述丰
析人身     气须正
六淫之     内经奉
人血溢     火独登
于五内     终归肾
刘河间     凉寒风
李东垣     升阳盛
赵献可     曰伤冷
血亦水     凝寒成
忌滋阴     麻黄生
心即虚     益气增
牡犀地     非闲等
血脱者     参芪猛
鉴古书     与之朋

注译:
     《医贯》卷三叫《绛雪丹书》，《绛雪丹书》是一部重点关于胎产诸症临床治疗的专门论述，该立论浅显，方多实用，对临床治疗有较高的参考价值，尤其产后生化汤，在妇科疾病的临床治疗中应用甚广。

      《绛雪丹书》具有以下学术特色：‌重视脉诀验法‌：它强调通过脉诊来验证治疗方法的有效性。‌突显保胎方药‌：列举了多种安胎方药，注重安胎的辨治。‌生化汤巧化裁‌：对产后诸症进行辨治，特别提到生化汤的巧妙化裁。‌内外结合辨治‌：选取多种剂型，内外结合进行治疗。‌强调临产须知‌：阐明四个总论，特别强调临产时的注意事项‌。其第一就讲血证。什么是血证？就是出血性疾病，在中医里面就叫血证。血瘀不是血证，在临床上非常多见，所以，专门讲这一篇，这是整本书里面最大的篇幅，这个里面还是蛮难懂的，尤其是里面的一些学术观点，和现在的学术观点分歧还是比较大，正因如此读起来难度才比较大。

       有人问，出血性疾病，“危急骇人”，病情严重，很吓人，医疗很少取效。“或暴来而顷刻即逝”，或者突然出血，一下子人就没有了。有一个肝硬化的病人出血呕血，他是喝酒喝到肝硬化，要下三腔二囊管止血，靠药物止不住，做了半天的工作，病人还没同意，等到终于同意的时候还没下管子，人就没了，也就不到半小时。这就是“顷刻即逝”，吐血的时候，一吐一饭盒，你想想有多少血可以这么吐？还有很多在胃里没有吐出来呢？这个病人原来就有出血，不让他喝酒，但是好了还喝。有的就是前一天止住了，第二天人还是没了。这就是“暂止而终亦必亡”。“敢问有一定之方，可获万全之利否？”有没有一个确定有效的方子，不管是谁，用了都有效？“是未可以执一论也”，当然不可能用一个方子就把所有的出血治好，还是要根据具体情况。“请备言之”，待我详细地谈谈。

      “凡血证，先分阴阳。有阴虚，有阳虚。阳虚补阳，阴虚补阴。此直治之法，人所共知。”血证我们也要先分阴阳，看是阴证还是阳证，先分出来大方向，你的治疗才不会错。辨别之后，阳虚的补阳，阴虚的补阴，这都是直治之法。这里面只是分阴虚阳虚，没有分虚实，但是实际上在临床上还是要分的，之所以分为阴虚阳虚是与赵献可的整体学术思想相关。随着我们后面讲的大家就明白了。“又有真阴真阳，阳根于阴，阴根于阳。真阳虚者，从阴引阳。真阴虚者，从阳引阴。”在阴虚阳虚里面还要细分，到底是真阴虚还是真阳虚，真阴真阳孕育在哪个脏腑里面？在肾。“真阳虚者，从阴引阳。真阴虚者，从阳引阴”，阴阳是互根的，不能分开谈。真阳虚者，从阴引阳，如果是真阳虚，就要阴阳双补。真阴虚要从阳引阴，不能只加养阴的药，也要加温补的药，只不过要分清主次。“复有假阴假阳，似是而非，多以误人。此‘真假’二字，旷世之所不讲，举世之所未闻。在杂病不可不知，在血证为尤甚也。汝知之乎？”除了真阴虚，真阳虚，还有假阴假阳。是不是假的呢？后面都有讲，我这里就不展开了。分不清似是而非，“多以误人”，出现这样的情况，容易出现错诊。表现出来的现象是假的，“旷世之所不讲，举世之所未闻。”这两句话是为了后面讲述的内容埋下了伏笔。“在杂病不可不知”，治疗杂病也要知道真假，“在血证为尤甚也”，在血证更是这样。

      “既分阴阳”，光分阴虚阳虚还不够，“又须分三因”，还要进一步地分三因，就是前面的阴阳是体内的变化，这个阴阳就是体外阴阳了，是病邪，病因。“风、寒、暑、湿、燥、火，外因也”，这都是外邪，外因。起因是“过食生冷，好啖炙煿，醉饱无度”，喜欢吃生冷的，油炸的，喝酒太多，吃得太多。“外之内也”，又由外进入的病邪，这个之是向的意思，由外向内，到达人体内的这些病邪，就是外因。“喜、怒、忧、思、恐，内因也”，这些就是人内在产生的情绪，实际上也是由外来诱发的，没有外来的怎么可能有喜怒哀乐呢？所以实际上这些是社会性的病因。外因是自然病因，内因是社会因病。所以我们讲一个人怎么生病的？一方面是社会环境不顺，一方面是自然环境恶劣，这样就生病了，所以社会因素我们就归到内因来了。“劳心好色，内之内也”，从内产生的，还是内因，“跌扑闪肭，伤重瘀蓄者，不内外因也”，摔着了，导致瘀血的停积，这就是不内外因，说是外因，它不是风寒暑湿燥火，说是内因，它不是喜怒忧思悲恐，古人就把这类叫作不内外因，这就是中医里面的三因学说。

       既然分了三因，必须以本身的阴阳为主。人是主，或者由阴虚再加上内外因，或者阳虚，再加上内外因，实际上就是三因。在分析疾病的时候，首先分析其自身的阴阳情况，再从三因来进行分析。“盖阴阳虚者，在我之正气虚也”，也就说出现阴虚阳虚，这就叫正气不足。“三因者，在外之邪气有余也”，风寒暑湿燥火是自然界里本来就有的，冬天冷，夏天热，但是如果没有导致疾病就不是病邪。只有它过度了，有余，人受不了就得病了，才导致疾病。但是其根本原因还是“邪之所凑，其气必虚”，也就是感受了外来的邪气，也不完全是邪气的责任，主要是正气虚的原因。比如现在流感来了，很多人不生病，说明正气还强，那很多人病了，就说明他正气虚，所以不能把原因完全责之于外来的病邪上，还是要在内在的虚上找原因，要从两方面结合考虑，所以要有不病，须存正气，这还是讲到根上的，故上文曰析人身，须气正。

       “不治其虚，安问其余”，如果你调理自己的虚弱，只问外面的邪气怎么样这是不对的，这就是强调“邪之所凑，其气必虚”。“吐衄血者，从下炎上之火”，吐血衄血，都是火往上走的原因，“暑热燥火，固宜有之，何得有风寒之证？”燥、火都容易往上侵犯人体的上部，“固宜有之”，就有这些吐血衄血。“何得有风寒之证”，那为什么吐血衄血也有寒证呢？“曰：此六淫之气，俱能伤人”，赵献可说六淫之气，风寒暑湿燥火都能伤人，“暑热者十之一二”，暑热导致的吐血才占百分之一二十，“火燥者半”，火燥引起的占一半，实际上暑热加上火燥基本上也就是一半。“风寒者半”，风寒之邪导致的出血又占一半。“而火燥之后，卒又归于虚寒矣”，火燥这个季节过去以后，剩下的都跟虚寒有关，也就是不仅仅是热邪导致出血，寒邪也可以。

      《内经》曰：岁火太过，炎暑流行”，上面是引用《黄帝内经》的话。“岁火”就是这一年火气太盛，天气非常热，“肺金受刑”，容易伤肺。“民病血溢血泄”，也就是火气盛、暑热盛，就容易导致出血。“又曰：少阳之复，火气内发，血溢血泄。是火气能使人失血也。而又云：太阳司天，寒淫所胜”，这就是寒邪了。“血变于中，民病呕血、血泄、鼽衄、善悲”，寒气盛也可以导致出血，“又太阳在泉，寒淫所胜。民病血见，是寒气能使人失血也”，泉就是地，寒气能够使人出血，在解释前面的一段。“又云：太阴在泉，湿淫所胜。民病血见，是湿气使人失血也。又云：少阴司天之政，水火寒热持于气交。热病生于上，冷病生于下，寒热凌犯，能使人失血者也。”少阴司天，上面是寒，下面是热，寒热交错，能使人失血。“太阴司天之政，初之气，风湿相薄”，风与湿这两个病邪作用于人。“民病血溢，是风湿相搏血溢也”，前面引用《黄帝内经》的话，六淫皆可导致出血。不仅仅是热、火、燥、暑，因为我们一看出血就总觉得是有火。“又云：岁金太过，燥气流行，民病反侧咳逆，甚而血溢。是燥气亦能使人血溢也”，这里面讲了燥。说燥气厉害的时候，老百姓“反侧咳逆”，出现不安咳嗽，咳嗽的时候是卧不安的，严重的咳血，这就是燥气。“六气俱能使人血溢，何独火乎？”六气皆可以使人血溢，怎么会见到出血只想到火呢？“况火有阴火、阳火之不同”，同样是火，又有阴火阳火之分，阴火阳火是什么呢？他后面给了解释，“日月之火与灯烛之火不同；炉中之火与龙雷之火不同”，在人体有阴火阳火不同，在自然界，有太阳之火、月亮之火，也有家里蜡烛点燃的灯的火，这些火也不一样，同样都是火，还要分别对待。还有“炉中之火与龙雷之火不同”，炉中之火与龙雷之火、雷电也是不一样的。“又有五志过极之火”，我们五种情志也都会化火，所以临床上还要区分是什么性质的火。五志中，“惊而动血者”就是由于惊吓、惊恐出现出血的，就是“火起于心”，这个火是心火；“怒而动血者，火起于肝”，这就是肝火；如果是因为忧虑、焦虑出血的，“火起于肺”；如果是因为思虑过度而动血的，“火起于脾”，这就是五脏跟情志的关系。“劳而动血者，火起于肾。”注意我们平时讲的是喜怒忧思悲恐惊，但唯独这里讲了“劳”，大家注意把它记下来，这很特别，所有的劳最终都归到肾，因为肾是一身之根本，故上文强调曰，终归肾。

       “能明乎火之一字，而于血之理，思过半矣”，如果能知道这个火字，那么有关这个血证，出血的道理也就明白一大半了，也就是说火在出血中占有很重要的地位，但是有外因，有内因，只是都是跟火相关，火都是其中的一个环节。后面他讲了一些古代的医家有关血证的论述。  
       刘河间，金元四大家之一。刘河间提倡寒凉药治火，“而后人宗之”，后人都以他为宗，用寒凉药来止血，用凉寒是刘河间的风格，故这里也为了押韵，用“刘河间，凉寒风”。“不知河间之论，但欲与仲景《伤寒论》对讲，各发其所未发之旨耳，非通论种种不同之火也”，刘河间讲的火，实际上是跟《伤寒论》是对着讲的，《伤寒论》里面讲得不够的地方，他这里就做了个强调，赵献可是这么认为的。事实上金元四大家刘河间之所以作为一个家，就是他把大多数疾病都归到火字上来，他说《黄帝内经》病机十九条里面那么多条都是在讲火，所以他说疾病大多数都是跟火相关的，所以他是用寒凉药来治病，也是他开始用寒凉药来治疗外感疾病的，后面温病学派的创立很多都是参考了刘河间的观点和经验。

         “自东垣先生出，而论脾胃之火”，你看《脾胃论》里面讲的第一个方子就是补脾胃泻阴火升阳汤，他认为所有的火都是脾胃虚弱、脾胃功能失调导致的，“脾胃之火，必须温养，始禁用寒凉”，也就是到李东垣的时候就是不能随便乱用寒凉药，要用补脾胃的药，故盛一碗升阳汤乃治之道也。

      “自丹溪先生出，而立阴虚火动之论，亦发前人所未发”，到了朱丹溪这里，前面人没讲过阴虚生火，这是他提出来的。“可惜大补阴丸、补阴丸二丸中，俱以黄柏、知母为君，而寒凉之弊又盛行矣。”这个“可惜”实际上就是在说，前人所讲的这些东西都是用寒凉药来治，就是黄柏、知母这一派的寒凉药。“嗟乎！丹溪之书不息，岐黄之道不著。”实际上就是他觉得历代医家都是用寒凉药来止血是不对的，《黄帝内经》里面可不是这样讲的，所以他说“丹溪之书不息”，就是朱丹溪的这些书如果还盛行的话，岐黄之道就不能彰显出来，这就叫“岐黄之道不著”。“余特撰阴阳五行之论，以申明火不可以水灭，药不可以寒攻也。”赵献可在阴阳五行这一篇里面非常正式、严肃地讲，说火不可以用水灭，一般我们的常识就是火用水灭，不能用寒凉药来去火。这就完全颠覆了我们大多数人的看法，那么具体为什么是这样？后面越讲就越明确。

        “六淫中虽俱能病血”，六淫虽然都能导致出血，“其中独寒气致病者居多”，寒气就占了一半，“何也？盖寒伤荣，风伤卫，自然之理”，为什么？寒容易伤人的营气，风容易伤人的卫气，这是自然的道理。“又太阳寒水”，这是寒，“少阴肾水，俱易以感寒”，少阴肾水与太阳寒水都容易感受外来的寒邪。“一有所感，皮毛先入”，先从皮毛进入，“肺主皮毛，水冷金寒”，寒气进来以后首先导致的就是肺寒，肺经先受。“血亦水也”，赵献可是这么讲的，血就是人体之水。“故经中之水与血，一得寒气，皆凝滞而不行”，血在受了寒气之后就凝滞不行了。“咳嗽带痰而出”，所以说就出现了咳嗽有痰。“问其人必恶寒，切其脉必紧。视其血中间，必有或紫、或黑数点，此皆寒浮之验也。医者不详审其证，便以为阴虚火动，而概用滋阴降火之剂，病日深而死日迫矣。”大家注意这一段话是非常有意义的，他说寒气导致的出血，特点是什么呢？别的书上一般很少有这么讲的，至少我没有看到过，只有在《医贯》里面才讲这么清楚。他说咳出来的血里面，“必有或紫、或黑数点”，就是痰中带血丝，但是这个血丝是紫黑的，不是鲜血，这是一个特点，“此皆寒浮之验也”，只要你见到这个就是寒。“医者不详审其证，便以为阴虚火动”，医生不详细去分析便以为是阴虚火旺，“而概用滋阴降火之剂，病日深而死日迫矣”，用滋阴降火之剂止不住，病越来越深，死期将至。

       这段我们从中西医结合的角度能有很好的解答，实际上肺部受感染，外邪侵入以后，它侵犯到黏膜，然后破坏的是血管，血管破了出的才是血。但是这个血它容易凝，因为本来血液是没什么问题的，只是血管破了，这个血一出来就迅速凝固了，所以说一凝、一停它就是紫黑的了。如果血不凝固，它就不是紫黑的点了，就不是小血丝、血块了，所以当我们遇到血丝、血块的时候，我们能迅速做出判断这是血管损伤导致的出血。这以后在我们的慈方医学体系内还是要讲的，出血性疾病我们要分为血脉性出血和血液性出血，它们是不一样的，是有规律的，但是我们古人讲的这些血证里面从来都不这么划分，因为我们是这么划分的，所以我一读到这就觉得很有意思。这个之后我们还要更细致地讲，在这里只是提醒大家，这个寒邪导致的出血通常都是血脉性的出血。“余尝用麻黄桂枝汤而愈者数人，皆一服得微汗而愈”，这就更告诉我们血管性出血的时候应该怎么治？我们一提到这个麻黄，会说麻黄是热药能止血吗？麻黄恰恰是止血的一个很好的药，使血管收缩，使血管壁收缩到一起它就不能出血了，这也就证明了这是一种血管出血的疾病，是外邪导致的。“盖汗与血一物也，夺血者无汗，夺汗者无血。余读《兰室秘藏》而得此意，因备记以广其传”，本来汗和血是同源的，说汗就是血，是血液里面的津液变成的。这个“夺血者无汗，夺汗者无血”是《黄帝内经》里面讲的，这个历代讲解的分歧非常大，有的说出血的人就不要再发汗了，这个也非常有道理，因为已经出血了，再发汗他的血容量更少了，“夺汗者无血”，出汗的太多了，就不要用放血的办法来治疗了，在《黄帝内经》很多都是这么讲的，但是赵献可不是这么讲的，“夺血者无汗，夺汗者无血”，他的意思是出血了就没汗了，那用发汗的办法就不出血了，他是反过来讲的，跟《黄帝内经》讲的不一样，但是这也不是他的发明，这是“读《兰室秘藏》而得此意，因备记以广其传”，他在读这本书的时候的发现，所以记下来告诉大家。
       这是一个案例。一个贫穷的人，“冬天居大室中”，冬天住在大房子里，“卧大热炕”，里热外寒，得了吐血病了。“求治于余”就是来找赵献可治，“余料此病大虚弱而有火”，他推测这个病是因为大虚，而且又有火，这是他对这个病人的认识。因为穷所以体质比较虚弱，然后因为出血又有火，“热在内，上气不足，阳气外虚”，里面有热，下面还热烤着，这个气又虚，“阳气外虚。当补表之阳气，泻其里之虚热，是其法也”，就应该这么治疗。然后他就分析说，“冬天居大室，衣盖单薄，是重虚其阳。表有大寒壅遏，里热火邪不得舒伸，故血出于口”，里面的热散不出来，外边受寒又比较重，所以说出血。咱们西医学讲的时候可能受他们的影响，说人发热了就要用物理降温，要用凉水，实际上这个是错误的的，因为人是生物的而不是一个物理的东西，物理的东西它通过对流，热传导把热给散掉，但是生物不是这样，生物需要里面的热，不需要散，你硬给他散就跟冬天你越给他脱衣服他越捂得紧一样，不能这样的。如果把人也当作一个物理性的东西来处理，那么非错不可，所以说物理降温能治好病的寥寥无几，我觉得更多的是耽误事。所以说这个也是，里面有火外面有热，那为什么？他是因为外寒壅遏，里面是郁热的火。“忆张仲景所著《伤寒论》中一证，太阳伤寒当以麻黄汤发汗而不与，遂成衄血，却以麻黄汤，立愈。”按照张仲景《伤寒论》里面讲过的太阳伤寒，如果出现衄血，就用麻黄汤，用上以后立即就好了，这个在《伤寒论》里面是有的，也就是这个病人得用麻黄汤，故得麻黄而生也。
       “独有伤暑吐衄者，可用河间法”，只有伤暑的人才可以这么治，也就是用刘河间的寒凉法治疗吐血，“必审其证”就是要仔细辨证，是什么样子的才可以呢？“面垢口渴喜饮”，就是脸上油乎乎的还想喝水，“干呕腹痛或不痛，发热或不发热”，实际上这个可以有干呕，可以有腹痛也可以没有，可以发热也可以不发热，只有哪个是一定的呢？就是“面垢口渴喜饮”，只要是见到这种情况了，你就可以用河间法。“其脉必虚大汗出者”，他又加了一个脉是虚大，还要出汗，也就是你在临床上见到面垢、口渴喜饮、脉大、汗出，可以用刘河间的“黄连解毒汤主之，甚者白虎汤”，就是用这两个治疗伤暑的吐衄，实际上这个黄连解毒汤和张仲景的三黄泻心汤都很好用。“《金匮》方云：心气不足，吐血衄血者，泻心汤主之”，这个就是我们刚才讲的泻心汤，我们在临床上用的很多，这里面就是“大黄二两，黄连、黄芩各一两，水三升，煮取一升，顿服之。此正谓手少阴心经之阴气不足，本经之阳火亢甚无所辅，肺肝俱受其火而病作，以致阴血妄行而飞越。故用大黄泄去亢甚之火，黄芩救肺，黄连救肝，使之和平，则阴血自复而归经矣。”
       实际上整个这块不难理解，这就是泻火、凉血止血，说到三黄泻心汤，前两天来了一个月经不止的人，我们都给她用了黄芩、黄连、大黄，因为那个病人火象挺明显的，一看到崩漏不要只想到阿胶、艾叶这些养血止血的药，一定要想起这个方子，这个方子很好用的，这也是我看医案时学习到的，是别人的一个经验。曾经也有一个年轻女性功能失调性子宫出血，量很大，整个人都贫血了，找了好多妇科医生都没看好，后来找了一个比较擅长用《金匮》方的医生，就开了这三味药三天就好了，所以说这个方子一定要记住，不单是治吐血，治疗功能失调性子宫出血属于有火热的这一类病人依旧非常好。历代有关治疗妇科出血，都说黄芩是个主药，止血效果是很好的，实际上更好的是大黄，大黄止血效果极好，而且不光是消化道，呼吸道以及其他部位的出血，比如尿血、妇科的出血都是很好的，所以把这些最重要的药都记住，整体上火下去了，哪里的血都能止住。
     “愚按暑伤心，心气既虚，暑气故乘而入之。心主血，故吐衄”，这还是讲的刚才的泻心汤，“心既虚而不能主血，恐不宜过用寒凉以泻心，须以清暑益气汤中，加丹皮、生地，兼犀角地黄治之。”张仲景用了泻心汤，赵献可觉得可能用清暑益气汤更好一些，而且加上牡丹皮、生地黄、犀角（已禁用，以水牛角代），因为犀角、生地黄本来就是很好的止血药，非等闲视之也，而清暑益气汤是既补气又泻火，可能会照顾到虚的一面，我觉得这个也可以，但是前面使用泻心汤单纯泻火是从主要病机上来治疗的，有的时候主要病机一解决剩下的问题自动恢复，气不足他自己就恢复了，这个就会更全面一些。“盖暑伤心，亦伤气，其人必无气以动，脉必虚，以参芪助气，使气能摄血，斯无弊也”，也就是说，单纯用泻心汤还不够完美。
       这里面又引出一个问题，就是从中西医结合角度来看。有的出血是血液性出血，有的出血是血管性出血，在我们中医里面也不这么分，反正都混到一起了，都是血。犀角地黄汤治疗各种出血都有效，像过敏性紫癜，热病的出血有的是影响到血管，生地，牡丹皮等很多药都是治疗血液性出血的。所以还有很多药在不同的阶段都可以有治疗作用，比如说人参也是治疗血液性出血的。“客问曰：既云须分阴阳，则吐衄血者，阴血受病，以四物汤补血是矣。”有人说，既然要分阴阳，这个吐衄血的病人是阴血受病，应该用四物汤来治疗才是。“参芪补气，奚为用之，而复有谓阳虚补阳之说，何耶？曰：子正溺于世俗之浅见也。”我们一般来讲血虚了不就四物汤补血吗？“参芪补气，奚为用之”，这也是他的疑问，实际上这里的阳虚就是气虚，在赵献可书里面阳和气都是对等的，所以气虚补气，阳虚补阳来治疗血虚。赵献可回答说，你正在沉溺于一般人肤浅的见解，那么这个肤浅的见解从哪来的呢？“自王节斋制《本草集要》有云阴虚吐血者，忌人参。服之则阳愈旺，而阴愈消，过服人参者死。”也就是前面说用四物汤不用补气的，那么这里面之所以不用补气，是因为古代有个叫王节斋的医家，在阴虚吐血里说忌用人参，服人参就阳气愈旺，阴血就更不足，所以说“过服人参者死”。这一句话应该这么看，王节斋讲的也是一个临床事实，有的人就是不能用人参，用人参死得快，我们经常说人参上火，上火指的是什么？导致鼻子出血、吐血。如果是这个类型的出血，既有阴虚又有火旺的表现的时候，要用人参尤其是红参就更容易加重出血，所以王节斋讲的这个也是基于事实，但只是对阴虚吐血的忌用。赵献可拿过来是为了批评他，说“自节斋一言，而世之受病治病者，无问阳虚阴虚，而并弃之若砒毒矣，冤哉，冤哉！”王节斋有了这句话以后，只要有出血的人就没人敢用人参了，像砒霜一样，认为人参是出血病人的大忌，不能用，实在是不对的。“盖天地间之理，阳统乎阴，血随乎气”，阴阳气血之间是密切相关的“愚按暑伤心，心气既虚，暑气故乘而入之。心主血，故吐衄”，这还是讲的刚才的泻心汤，“心既虚而不能主血，恐不宜过用寒凉以泻心，须以清暑益气汤中，加丹皮、生地，兼犀角地黄治之。”张仲景用了泻心汤，赵献可觉得可能用清暑益气汤更好一些，而且加上牡丹皮、生地黄、犀角（已禁用，以水牛角代），因为犀角、生地黄本来就是很好的止血药，清暑益气汤是既补气又泻火，可能会照顾到虚的一面，我觉得这个也可以，但是前面使用泻心汤单纯泻火是从主要病机上来治疗的，有的时候主要病机一解决剩下的问题自动恢复，气不足他自己就恢复了，这个就会更全面一些。“盖暑伤心，亦伤气，其人必无气以动，脉必虚，以参芪助气，使气能摄血，斯无弊也”，也就是说，单纯用泻心汤还不够完美。
      

这里面又引出一个问题，就是从中西医结合角度来看。有的出血是血液性出血，有的出血是血管性出血，在我们中医里面也不这么分，反正都混到一起了，都是血。犀角地黄汤治疗各种出血都有效，像过敏性紫癜，热病的出血有的是影响到血管，生地，牡丹皮等很多药都是治疗血液性出血的。所以还有很多药在不同的阶段都可以有治疗作用，比如说人参也是治疗血液性出血的。“客问曰：既云须分阴阳，则吐衄血者，阴血受病，以四物汤补血是矣。”有人说，既然要分阴阳，这个吐衄血的病人是阴血受病，应该用四物汤来治疗才是。“参芪补气，奚为用之，而复有谓阳虚补阳之说，何耶？曰：子正溺于世俗之浅见也。”我们一般来讲血虚了不就四物汤补血吗？“参芪补气，奚为用之”，这也是他的疑问，实际上这里的阳虚就是气虚，在赵献可书里面阳和气都是对等的，所以气虚补气，阳虚补阳来治疗血虚。赵献可回答说，你正在沉溺于一般人肤浅的见解，那么这个肤浅的见解从哪来的呢？“自王节斋制《本草集要》有云阴虚吐血者，忌人参。服之则阳愈旺，而阴愈消，过服人参者死。”也就是前面说用四物汤不用补气的，那么这里面之所以不用补气，是因为古代有个叫王节斋的医家，在阴虚吐血里说忌用人参，服人参就阳气愈旺，阴血就更不足，所以说“过服人参者死”。这一句话应该这么看，王节斋讲的也是一个临床事实，有的人就是不能用人参，用人参死得快，我们经常说人参上火，上火指的是什么？导致鼻子出血、吐血。如果是这个类型的出血，既有阴虚又有火旺的表现的时候，要用人参尤其是红参就更容易加重出血，所以王节斋讲的这个也是基于事实，但只是对阴虚吐血的忌用。赵献可拿过来是为了批评他，说“自节斋一言，而世之受病治病者，无问阳虚阴虚，而并弃之若砒毒矣，冤哉，冤哉！”王节斋有了这句话以后，只要有出血的人就没人敢用人参了，像砒霜一样，认为人参是出血病人的大忌，不能用，实在是不对的。“盖天地间之理，阳统乎阴，血随乎气”，阴阳气血之间是密切相关的。“故治血必先理气”，也就是要治血病，首先要调理气。“血脱必先益气，古人之妙用也”，我们学内科讲血证的时候经常讲，说血脱必先益气，血脱者养血来不及，补气最快。我们在抢救危重病人出血的时候，尤其是休克早期，他处在DIC（弥散性血管内凝血）的时候，人参还是一个很好用的药，以前一看见出血就只想着止血，包括西医早期，在治疗DIC早期阶段出血的时候他们也还是止血，越止血越止不住，最后人还死了，后来他们就发现用肝素，用抗凝的反而人活了也不出血了。在这个DIC状态微血管凝血是处在高凝状态，微循环都堵上了，那你越止它越堵，越堵就必死无疑。后来西医就发现，用肝素竟然能把人救活，实际上这就跟人参一样，我们说吃人参上火容易导致出血，实际上就是使血液循环变得更好，所以说在这种情况下是可以用人参的。“凡内伤暴吐血不止，或劳力过度，其血妄行，出如涌泉，口鼻皆流”，这是真正的很严重的广泛出血，在休克早期的DIC阶段就是一个广泛的出血。“须臾不救即死”，如果拖延不治他就会死掉。“急用人参一两或二两，为细末，入飞罗面一钱，新汲水调如稀糊，不拘时啜服。或用独参汤亦可”，也就是遇到这种广泛出血的时候，赵献可虽然不知道西医讲的这些，但是我们有这个知识有这个经验，他描述的这个我们一看就知道，这个时候西医现在的治疗就用肝素了，我们就用人参，因为人参是一个很好的抗凝的药，它的副作用就是这个，正好把这个“副作用”用起来就救命了。“古方纯用补气，不入血药何也？”古人在用独参汤的时候只用了补气，我们说人参是大补元气的，没有加任何血药，为什么呢？“盖有形之血，不能速生，无形之气，所当急固。”有形的血不会迅速地造出来，但是无形的气必须赶紧固补，不能脱掉，这是古人的一种解释，事实上它就是能改善病人休克早期弥漫的血管内凝血。“无形自能生有形也”，这个无形之气能生有形之血，我不用血药用气药实际上是从根上治的，就是这个意思。“若有真阴失守，虚阳泛上，亦大吐血，又须八味地黄汤，固其真阴，以引火归原，正不宜用人参”，在真阴失守，虚阳泛上的这种情况下，就不能用人参了，就要用八味地黄汤，就是金匮肾气丸，桂附地黄丸，“固其真阴，以引火归原，正不宜用人参”，就是用六味地黄固其真阴，用桂附引火归原，这时候就不适合用人参，但是你看都是出血为什么就不用人参？如果是广泛出血的时候用人参，但是单纯吐血的时候就不一定能用人参了，很多用人参的不良反应都是吐血，所以胃肠道的出血恰恰是不能随便用人参的，当然如果说他的病机上是一样的那还可以用，但是一般情况下对于这种大吐血是由于“真阴失守，虚阳泛上”的不能用人参，那“真阴失守，虚阳泛上”的出血特点是什么？后面有，我们到后面再细讲。“及火既引之而归矣，人参又所不禁”，如果用上桂附地黄汤以后，火归了，也就是没有火了，这时候人参又不禁了，也就是用桂附地黄汤把血止住了，这时候又可以用人参了，用人参就是气生血。“阴阳不可不辨，而先后之分，神而明之，存乎人耳”，阴阳要分，但是也要分清先怎么办后怎么办，这就是赵献可强调的。他不是一定之方，必须要根据具体情况来用。

      凡失血之后，必大发热，名曰血虚发热。古方立当归补血汤，用黄芪一两，当归六钱。名曰补血，而以黄芪为主，阳旺能生阴血也。”血虚发热，当归补血汤本来是要养血的，但偏偏是以补气为主，就是基于气生血这样的一个认识，气能够迅速补上，血只能缓慢补上，所以说要从补气开始补血。“如丹溪于产后发热，用参、芪、归、芎、黑姜以佐之。或问曰：干姜辛热，何以用之？”朱丹溪对于产后发热也是用补气养血的，人参、黄芪、当归、川芎加上姜炭或者炮姜，那就有人问了，干姜辛热为什么还要用？他回答说：“姜味辛，能引血药入气分，而生新血。”因为产后就是失血太多，他说用姜的辛味可以把入血分的药引入到气分，然后促进它来生新血。血虚了大家觉得补血就很容易理解，一说补气就觉得远了。“不明此理，见其大热，六脉洪大，而误用发散之剂，或以其象白虎汤证，而误用白虎，立见危殆，慎之哉！”如果你看到发大热或者是脉洪大，这有点像白虎汤证，热太重，如果这时候用发散、散热的办法，或者寒凉、清热的办法，“立见危殆”，你用上去这个病人迅速地恶化，也就是在这种情况下还是要用补气为主，从气分来入手。
      “客又问曰：阳能统阴，闻命矣”，补气能够治疗血病，补阳能够治疗阴病，赵献可说都已经了解了，“伤寒吐血，亦闻命矣”，伤寒的吐血刚才也讲过了。“然除伤寒外，或者寒凉之药，不能不少”，寒凉之药还是不能少的，“加一二以杀其火气”，稍微加点寒凉药去其火气。“至于辛热之品，以火济火，恐一入口而直冲不止，奈何？”如果用热药的话，就等于以火济火，就是火上浇油，恐怕一吃进去就吐血不止，怎么办呢？“宁和平守中，以免谤怨，何如？”用平和的办法，不用那些热药，以免谤怨。“若丹溪产后用干姜者”，产后为什么要用这个干姜，“为有恶露凝留，故用之以化其瘀”，用干姜化瘀这也是我见到的第一次，很少有人说干姜能够化瘀。他可能是这么理解的，干姜是温的，温的就能治疗这个血液的凝滞。“未必可为典要也”，朱丹溪讲的这些东西，你不用作为一个规范，通通都这么治。“余见先生治血证，不惟不用寒凉”，赵献可看到朱丹溪治疗出血性疾病，“不惟不用寒凉，而反常用大辛热之药，屡以奏功，不已霸乎？”他都没用过寒凉药，而且效果还很好。这还不够霸气还不够正确吗？“曰：子之言，不读古书，不穷至理，不图活人之命者也。试检古人已验之名言以示之。”你说的这些话，就是书读得不够多，不是以怎么救活人命为目标的，我们把古人的一些名言拿出来讲一下。“故治血必先理气”，也就是要治血病，首先要调理气。“血脱必先益气，古人之妙用也”，我们学内科讲血证的时候经常讲，说血脱必先益气，血脱者养血来不及，补气最快。我们在抢救危重病人出血的时候，尤其是休克早期，他处在DIC（弥散性血管内凝血）的时候，人参还是一个很好用的药，以前一看见出血就只想着止血，包括西医早期，在治疗DIC早期阶段出血的时候他们也还是止血，越止血越止不住，最后人还死了，后来他们就发现用肝素，用抗凝的反而人活了也不出血了。在这个DIC状态微血管凝血是处在高凝状态，微循环都堵上了，那你越止它越堵，越堵就必死无疑。后来西医就发现，用肝素竟然能把人救活，实际上这就跟人参一样，我们说吃人参上火容易导致出血，实际上就是使血液循环变得更好，所以说在这种情况下是可以用人参的。“凡内伤暴吐血不止，或劳力过度，其血妄行，出如涌泉，口鼻皆流”，这是真正的很严重的广泛出血，在休克早期的DIC阶段就是一个广泛的出血。“须臾不救即死”，如果拖延不治他就会死掉。“急用人参一两或二两，为细末，入飞罗面一钱，新汲水调如稀糊，不拘时啜服。或用独参汤亦可”，也就是遇到这种广泛出血的时候，赵献可虽然不知道西医讲的这些，但是我们有这个知识有这个经验，他描述的这个我们一看就知道，这个时候西医现在的治疗就用肝素了，我们就用人参，因为人参是一个很好的抗凝的药，它的副作用就是这个，正好把这个“副作用”用起来就救命了。“古方纯用补气，不入血药何也？”古人在用独参汤的时候只用了补气，我们说人参是大补元气的，没有加任何血药，为什么呢？“盖有形之血，不能速生，无形之气，所当急固。”有形的血不会迅速地造出来，但是无形的气必须赶紧固补，不能脱掉，这是古人的一种解释，事实上它就是能改善病人休克早期弥漫的血管内凝血。“无形自能生有形也”，这个无形之气能生有形之血，我不用血药用气药实际上是从根上治的，就是这个意思。“若有真阴失守，虚阳泛上，亦大吐血，又须八味地黄汤，固其真阴，以引火归原，正不宜用人参”，在真阴失守，虚阳泛上的这种情况下，就不能用人参了，就要用八味地黄汤，就是金匮肾气丸，桂附地黄丸，“固其真阴，以引火归原，正不宜用人参”，就是用六味地黄固其真阴，用桂附引火归原，这时候就不适合用人参，但是你看都是出血为什么就不用人参？如果是广泛出血的时候用人参，但是单纯吐血的时候就不一定能用人参了，很多用人参的不良反应都是吐血，所以胃肠道的出血恰恰是不能随便用人参的，当然如果说他的病机上是一样的那还可以用，但是一般情况下对于这种大吐血是由于“真阴失守，虚阳泛上”的不能用人参，那“真阴失守，虚阳泛上”的出血特点是什么？后面有，我们到后面再细讲。“及火既引之而归矣，人参又所不禁”，如果用上桂附地黄汤以后，火归了，也就是没有火了，这时候人参又不禁了，也就是用桂附地黄汤把血止住了，这时候又可以用人参了，用人参就是气生血。“阴阳不可不辨，而先后之分，神而明之，存乎人耳”，阴阳要分，但是也要分清先怎么办后怎么办，这就是赵献可强调的。他不是一定之方，必须要根据具体情况来用。

       凡失血之后，必大发热，名曰血虚发热。古方立当归补血汤，用黄芪一两，当归六钱。名曰补血，而以黄芪为主，阳旺能生阴血也。”血虚发热，当归补血汤本来是要养血的，但偏偏是以补气为主，就是基于气生血这样的一个认识，气能够迅速补上，血只能缓慢补上，所以说要从补气开始补血。“如丹溪于产后发热，用参、芪、归、芎、黑姜以佐之。或问曰：干姜辛热，何以用之？”朱丹溪对于产后发热也是用补气养血的，人参、黄芪、当归、川芎加上姜炭或者炮姜，那就有人问了，干姜辛热为什么还要用？他回答说：“姜味辛，能引血药入气分，而生新血。”因为产后就是失血太多，他说用姜的辛味可以把入血分的药引入到气分，然后促进它来生新血。血虚了大家觉得补血就很容易理解，一说补气就觉得远了。“不明此理，见其大热，六脉洪大，而误用发散之剂，或以其象白虎汤证，而误用白虎，立见危殆，慎之哉！”如果你看到发大热或者是脉洪大，这有点像白虎汤证，热太重，如果这时候用发散、散热的办法，或者寒凉、清热的办法，“立见危殆”，你用上去这个病人迅速地恶化，也就是在这种情况下还是要用补气为主，从气分来入手。

      “客又问曰：阳能统阴，闻命矣”，补气能够治疗血病，补阳能够治疗阴病，赵献可说都已经了解了，“伤寒吐血，亦闻命矣”，伤寒的吐血刚才也讲过了。“然除伤寒外，或者寒凉之药，不能不少”，寒凉之药还是不能少的，“加一二以杀其火气”，稍微加点寒凉药去其火气。“至于辛热之品，以火济火，恐一入口而直冲不止，奈何？”如果用热药的话，就等于以火济火，就是火上浇油，恐怕一吃进去就吐血不止，怎么办呢？“宁和平守中，以免谤怨，何如？”用平和的办法，不用那些热药，以免谤怨。“若丹溪产后用干姜者”，产后为什么要用这个干姜，“为有恶露凝留，故用之以化其瘀”，用干姜化瘀这也是我见到的第一次，很少有人说干姜能够化瘀。他可能是这么理解的，干姜是温的，温的就能治疗这个血液的凝滞。“未必可为典要也”，朱丹溪讲的这些东西，你不用作为一个规范，通通都这么治。“余见先生治血证，不惟不用寒凉”，赵献可看到朱丹溪治疗出血性疾病，“不惟不用寒凉，而反常用大辛热之药，屡以奏功，不已霸乎？”他都没用过寒凉药，而且效果还很好。这还不够霸气还不够正确吗？“曰：子之言，不读古书，不穷至理，不图活人之命者也。试检古人已验之名言以示之。”你说的这些话，就是书读得不够多，不是以怎么救活人命为目标的，我们把古人的一些名言拿出来讲一下。