微言医贯三字经 12

       “《金匮》方云：吐血不止”，这个在吐血篇里专门讲过，“柏叶汤主之。柏叶、干姜各二两，艾三把，以水五升，取马通一升，合煮取一升，分温再服。”刚才是批评，不要把那个当成固定的一个东西来遵循，这里面讲张仲景是怎么治的，吐血不止用的是柏叶汤，柏叶和干姜各二两，加了艾叶三把，关键这里面还加了一个马通，马通就是马尿，这个药是要用马尿来煎的。“凡吐血不已，则气血皆虚，虚则生寒，是故用柏叶。”他讲这个吐血，容易导致虚寒，这个时候用的是柏叶，那在他看来这个柏叶是不是个温性药？但是我们一般把他看成寒性药，我们讲过，《医贯》前面有好多，比如柴胡、薄荷，赵献可认为这些是温性药，他很多认识都和我们的常识是反着的。“柏叶生而西向”，这可能就是柏叶都是往西长的，这个我也没注意观察过，我们就不去深究它。“乃禀兑金之气而生，可制肝木”，因为西方主金的，金盛了就可以制肝木，“木主升，金主降，取其升降相配，夫妇之道和，则血得以归藏于肝矣，故用是为君”，柏叶是秉金气而生，柏叶可以克制肝木的旺盛，防止吐血加重，就是这个意思。但是这是他的解释，这个理不一定是对的。“干姜性热，炒黑则止而不走，用补虚寒之血”，干姜止血、黑姜止血，这个我觉得不用展开讲了。“艾叶之温，能入内而不炎于上，可使阴阳之气，反归于里，以补其寒”，能够收敛阳气。“用二味为佐。取马通者，为血生于心”，之所以用马尿，他说心生血，心属午，也就是与十二地支配起来，“故用午兽之通”，这些动物属于午的，它们的尿就是午兽之通，马就是其中之一，说它“主降火消停血”。他这个解释实际上我们现在不能接受，用别的行不行，我觉得也可能用任何兽的尿都行，人尿都行，因为古代治疗出血用童便有的是，所以不仅仅是午兽。我们在学古人的东西的时候，也不要完全迷信，最起码每一个东西都不要把它当成一个绝对正确的来看待，还是要动动脑筋，和已有的知识联系起来。“仲景治吐血准绳，可以触类而长之”，这是张仲景处理出血的原则，你可以触类旁通。准绳我以前给大家讲过，什么叫“准绳”，准星就是以前打枪的星，绳是什么？绳就是以前做木匠活，锯开，弄一个墨斗盒，把一团线染成黑的，然后把它拉开以后一弹，就出现一个黑线是直直的，锯的时候就沿着这个线锯他就是直的，这个绳指的就是“准绳”。

         这一段是临床非常实用的，血遇热就流得快了，所以用凉药就流慢了，就是一个表浅的理解。也有气虚夹寒的，气虚不能固摄的，“阴阳不相为守，荣气虚散，血亦错行”，就导致了这个后果，血错行就是出血。“所谓阳虚阴必走耳”，就是阴阳离决的意思，但是还不是要死。“外必有虚冷之状”，像这种气虚夹寒的出血必有虚冷的表现，“法当温中”，应该用温中的办法而不是用凉药，“使血自归于经络”，用温中的办法使血归于经络。“用理中汤加南木香”，这就是“理加香”了，这指的还是吐血，用理中汤。“或干姜甘草汤，其效甚著”，注意这几个字，一般来讲，作者在他的书里面强调这个疗效很好一定是验证过了，而且是反复验证的，所以这恰恰是我们读书的时候要下功夫记的地方。对于气虚夹寒的这种出血、吐血，理中汤就很好用，一般来讲就只想着止血，却没想到在根本上用温中止血，用温补的办法，这是理中汤里面的两味药，一简化就是甘草干姜汤，甘草干姜汤治疗吐血是一个很好的方子。赵献可也讲了“其效甚著”。“又有饮食伤胃，或胃虚不能传化，其气逆上，亦能吐衄，木香理中汤、甘草干姜汤。出血诸证，每以胃药收功。”所有的这些都用理中汤、甘草干姜汤就都可以，这里面实际上有非常深的道理。

       这也是一个医家，他自己当大夫必用的一个方子，“吐血，须煎干姜甘草作汤与服，或四物理中汤亦可”，这个“须”不是需要的意思，是必须，他说吐血一定要喝甘草干姜汤或者四物理中汤，四物理中汤不是四物汤，就是理中汤原方。“如此无不愈者”，你看这话都说得非常肯定，这都是我们要记得。“若服生地黄、藕汁、竹茹，去生便远”，如果你用这些药来治疗吐血的话，离死就近了，离生就远了。但是在临床上如果我们知道甘草干姜或者理中汤很好用，如果有热象加大黄，所以说也不要以为只能用热药，或者只能用凉药，有时候寒热错杂就要都用。这里又在强调理中汤，“《三因》方云：理中汤，能止伤胃吐血，以其方最理中脘，分别阴阳，安定气血”，这本书里面讲的说能止伤胃的吐血，这个方“最理中脘”，就是调理脾胃，“分别阴阳，安定气血”，什么叫分别阴阳？实际上就是表里上下该怎么配合，能够起到一个很好的调理作用。因为在人体，脾胃是人体的正中，所以只要理中，身体就健康，气血就旺盛，能保持一个正常状态。“按：患人果身受寒气，口受冷物，邪入血分，血得冷而凝，不归经络而妄行者，其血必黑黯。”这里面又跟你说，受冷以后的出血的特点，黑血是因为什么呢？是在胃里面停留时间长，还是血管破裂了，但是血虽然是这样，“其色必白而夭”，但是脸色还是很苍白的，煞白煞白的，因为急性出血都这样，慢性出血的病人你会看到脸上没有光泽，但是急性出血的人他脸白还是有光的，所以说是白而夭。我们前面专门讲过这个“夭”字，夭是看起来还是亮的还是不错的，那也就是这个脸是㿠白的，是白而发亮，但是又有出血。“其脉必微迟”，脉是偏慢的说明没有热，“其身必清凉”，也就是没有发热，“不用姜桂而用凉血之剂，殆矣！”如果不用姜、桂这些热药来治，而用凉药，那就是错了，病情就会加重的。“临病之工，宜详审焉”，看病的大夫要把这些东西详细地记下来，给病人能够对得上，要仔细辨证。

       “《褚氏遗书》云：喉有窍咳血伤人，肠有窍便血杀人。”这本书里说咳血、便血都能死人的，“便血犹可治，咳血不易医”，便血还好治，但是咳血就难治了。“饮溲溺百不一死，服寒凉百不一生”，注意这句话又是一个要记住的。这指的是咳血虽然不容易治，但是还是有办法的。“饮溲溺百不一死”，也就是尿，尤其是童便的止血作用是非常好的，“服寒凉百不一生”，服用寒凉药一个救活的也没有，这个就是强调小便是一个很好的药。以前攻击中医总说中医用粪便治病，其实现在西医也在用，西医从尿里面提取出尿激酶来也是用于临床，只不过是换了一个面貌出现，也用大便直接给人灌肠治疗肠道菌群失调，治疗危重病人、救命，所以说这个古人早认识到这个，只要是有效的我们就要记下来，不能听信那些胡乱攻击中医的人。“血虽阴类，运之者其阳和乎”，血虽然属阴，但是使血运行的前提是阳和，“玩阳和二字，褚氏深达阴阳之妙者矣”，阳气既不能过也不能少，褚氏对这个“阳和”理解的比较透彻。这里面就要记住，尿是一个很好的药，尤其是治疗咳血。“海藏云”，海藏是王好古，也是河北的一个名医。“胸中聚集之残火，腹里积久之太阴，上下隔绝，脉络部分，阴阳不通”，胸中有火，肚子里面有寒，上下隔绝，阴阳不通了，“脉络部分”，这个应该就不懂了，部分实际上就是隔离的意思，部就是一块一块的，分也是隔离的意思，脉络部分就是脉络不畅，所以下面凉上面还有火，就是胸中聚集残火。“用苦热以定于中，使辛热以行于外。升以甘温，降以辛润，化严肃为春温，变凛冽为和气，汗出而愈也。”这个还是蛮有文采的，“用苦热以定于中”，因为中是阴寒，所以要用苦热的药来除中寒，用辛热的药来发散，“升以甘温”是用甘温的药来使阳气升发，“降以辛润”是用辛润的药来使气机下降，那么这么配伍药物能产生什么结果呢？就是“化严肃为春温”，这个严肃就是秋凉，秋天就叫严肃，我们说不要那么张扬就叫严肃，春天生机勃勃，就是比较活泼，所以说变严肃为活泼。“变凛冽为和气”，凛冽就是冷，要变成一个暖和的状态，汗出而愈，出汗就好了。治这种情况就用这种办法，苦热、辛热、甘温、辛温来组方，就会出现这么一个情况。

      “然余毒土苴，犹有存者，周身阳和，尚未泰然。胸中微燥而思凉饮，因食冷物服凉剂，阳气复消，余阴再作。脉退而小，弦细而迟，激而为衄血、吐血者有之，心肺受邪也。下而为便血、溺血者有之，肾肝受邪也。”这个苴是什么呢？就是大麻，就是毒品，是对人有害的东西。“余毒土苴”指的就是有害的这些东西，火邪这些导致出血的病邪，“犹有存者”，也就是残火的意思。“周身阳和”，周身阳气虽然正常了，但是还有余毒，虽然是阳气和了但是还没有泰然，也就是这个“和”是一个低水平的“和”，泰是什么意思？泰是稳固的意思，泰山就非常稳固，就是说这个阳气还不稳固。“胸中微燥而思凉饮”，他还是喜欢喝凉饮，毕竟上面有火。“因食冷物服凉剂，阳气复消”，因为又吃了凉的，阳气就又不和了，就又减少了，是复消。“余阴再作”，就是“腹里积久之太阴”，阴邪就重了。“脉退而小，弦细而迟”，脉也变了。“激而为衄血、吐血者有之”，在这种情况下，还可以再出现衄血、吐血，这就是心肺受邪。“下而为便血、溺血者有之，肾肝受邪也”，如果是出现了便血、尿血，就是肝肾又受邪了，故这里讲五内攘了，许多外邪都被五腑给攘了。“三焦出血，色紫不鲜”，这是三焦出血的特点，色紫不鲜，注意这个三焦出血的特点，实际上还是一个血管性的出血。“此重沓寒湿化毒，凝泣水谷道路，浸溃而成”，三焦出血色紫不鲜的原因是什么呢？是因为寒毒太盛了。“凝泣水谷道路”，三焦都不通畅了，“浸溃而成”，这个溃就是溃破的意思，导致出血，三焦出血就是到处都出血，这也是很严重的了。“若见血证，不详本末，便用凉折，变乃生矣。”你见到血证的时候，不去分析因果，就用凉药，“变乃生矣”，不好的变化就产生了，这就叫变乃生矣。也就是在强调还是不能够过多、过早地用寒凉。

        那我们又讲了“吐血可用辛热，为扶阳抑阴，始闻命矣。”吐血的病人用辛热药是扶阳抑阴，这个前面已经讲完了。“然复有真阴真阳之说，可得闻乎？”还有真阴、真阳与出血之间的关系能不能讲一下？“答曰：世之言阴阳者，气血尽之矣。”赵献可在这讲，一般我们讲的阴阳都是气血，就是把气血和阴阳对等起来了。“岂知火为阳气之根，水为阴血之根乎”，火是阳气的根，也就是火产生阳气，水为阴血之根，就是水化生阴血，大多数人不知道是这么回事。“吾所谓水与火者，又非心与肾之谓”，我们这里讲的水和火，跟别人谈的还不太一样，一说到火就是心，一说到水就是肾。这个水与火是什么呢？“人身五行之外，另有一无形之火，无形之水，流行于五脏六腑之间。”赵献可说在人身上，我们一般讲五行对五脏，但是在五行之外另外有一个无形的火和无形的水，就是游离在它们之间的这么一个东西。“惟其无形，故人莫得而知之。”正因为没有形态，所以人们不知道还有这么一个水火。他后面举了一个例子，“试观之天”，就是你观天就会发现，“日为火之精”，太阳是火之精，因为有太阳才热。“故气随之”，这个气不是我们以前讲的所谓的气，这个气指的实际是气的变化，就是节气，是太阳决定了一年二十四节气，这二十四节气实际上是按中国的阳历来的。“月为水之精，故潮随之”，天黑了你才能看见月亮，“潮”也就是潮汐，一个月里面的涨潮退潮都是相应的。自然界我们能看到的最大的就是日月，“日为火之精”“月为水之精”，二十四节气是由太阳决定，潮汐是由月亮决定，也就是一个管水一个管空气。“如星家看五行者，必以太阳、太阴为主”，星家就是星象家，观察天象跟人有何联系的就是星家，他看五行的时候都是以太阳、太阴为主的，其他星星都是次要的。“然此无形之水火，又有一太极为之主宰，则又微乎微矣。”自然界太阳是火之精，火是什么样的呢？你看不到，但是却能感受到温度的变化。月亮是水之精，你看不到但是它管着潮汐。谁来管这种无形的水火？就是有一个太极，也就是这种无形的水火它又形成了一个太极，又统一在一起，水火形成之太极还有人管它。“又微乎微矣”，这个就更微妙了，你看不见还有人在管它。比如有个圆桌，中间有个圆心，你说圆心多小，但是它把所有的都管了，就跟那个是一样的，极小但是它就管这么多事。“此天地之正气，而人得以生者，是立命之门，谓之元神。”这种水火是天地之正气，是自然界正常情况下就存在的一种东西，人得到这个太极、水火的时候就可以生存、生长，“是立命之门”，也就是活着根本就离不开。正因为在天地之间有这么一个正气，人和天地之间只能通过这个来交换，所以人才能活着。到人体内，这个无形的水火就成了元神，那么无形的火叫什么呢？叫元气。无形的水叫什么呢？叫元精。就是元精、元气、元神，在这把它定得很清晰了。其实以前在学习中医的时候，包括我们教材里讲都稀里糊涂的，学完了不清楚，正因为元神是贯穿于自然界的，这里面再分，又有火是元气，水是元精，在人体内“俱寄于两肾中间”，也就是元精元气都在两肾中间，那就是命门。“故曰五脏之中，惟肾为真”，也就是说在五脏里面，真正能够决定人本质、性命的就是肾了，惟肾为真。“此真水、真火、真阴、真阳之说也”，这些东西都在肾里面，都在命门里面，因为他说的两肾之间其实也是无形的。这个观点实际上也再次重复前面讲的，那后面就是怎么用了。

       又问曰：真阴真阳，与血何干乎？”跟血有什么关系呢？“曰：子但知血之为血，而不知血之为水也”，只知道血是血，不知道血实际上就是真水变化来的。“人身涕唾、津液、痰、汗、便溺，皆水也”，在人体内除了血以外，这些东西都是水，都是水变化来的。“独血之水，随火而行，故其色独红”，水和火并行的时候它就变成了血，实际上就是这个意思。“肾中之真水干”，就是肾水不足，元精不足了，“则真火炎”，阴不足阳就旺了，就炎上了。“血亦随火而沸腾矣”，这时候血就随着火的旺盛而沸腾，也就是血热。“肾中之真火衰，则真水盛，血亦无附而泛上矣”，火盛了血沸腾，那么真火衰的时候，真水盛了，没火管它了，它也是泛滥，也就是说无论是真水干，还是真火衰都是可以出现血证，就是出血。“惟水火奠其位，而气血各顺布焉。故以真阴、真阳为要也。”唯有水火各守其位，气血才能正常运行，就是气血不逆乱，该怎么走怎么走，也就是说气血的正常是以真阴真阳为根本的。这就是赵献可刨根问底，问的真阴真阳。结合到我们现在的知识，人体无论高矮胖瘦，疾病情况都是跟遗传相关的，遗传的这些东西都是从个体之外来的，就是真阴真阳，元精、元气，这是最重要的，你看所有的病都有这个特点。今天一个病人来看病，一家子都是自身免疫性疾病，都是甲状腺疾病，都是桥本甲状腺炎，也就是他的真阴真阳跟别人有差异，所以赵献可刨根问底是有深度的。

       “又问曰：既是火之为害”，既然有的出血是火导致的，“正宜以水治之”，正好应该用水来治火。“而先生独曰火不可水灭”，注意这句话，赵献可先生说火不能用水灭，而我们的常识就是用水来灭火。“反欲用辛热何耶”，反用辛热的药，等于是用火来灭火，这是为什么呢？“曰：子“又问曰：既是火之为害”，既然有的出血是火导致的，“正宜以水治之”，正好应该用水来治火。“而先生独曰火不可水灭”，注意这句话，赵献可先生说火不能用水灭，而我们的常识就是用水来灭火。“反欲用辛热何耶”，反用辛热的药，等于是用火来灭火，这是为什么呢？“曰：子但知火之为火，而不知火有不同也”，只知道火是火，不知道火跟火还是不一样的，不同地方的火处理方式不同。

      “有天上之火，如暑月伤暑之病是也”，夏天中暑了，这就是天上之火，作用于人了。这种火“方可以井水沃之，可以寒凉折之”，就是告诉你这种火还是可以用水来灭火，可以用寒凉药来治。“若炉中之火，得水则灭。在人身即脾胃之火”，但是炉中的火，用水灭火，炉子就灭了，在人身就是脾胃功能失调的火，用凉药脾胃功能就更差了，这就是李东垣的思路，要补脾胃泻阴火。“脾胃之中无火，将以何者蒸腐水谷”，如果脾胃里没有火了，水谷就化不掉了，就像我们锅里的粮食就煮不熟了。“而分温四体耶”，那肢体也会凉。“至于相火者，龙雷之火，水中之火也”，相火是什么火呢？叫龙雷之火，前面也讲过了，说是水中之火，这种火就是潜在水中的。“龙雷之炎，得雨而益炽”，龙雷之火越是阴雨天就越厉害，就像我们的闪电，只有阴雨天有，大热天是没有的，这就是龙雷之火。“惟太阳一照，而龙雷自息”，太阳一照，阴霾就散了，这种火就没了，我们体内也有这一种火，就是龙雷之火，就是相火。“及秋冬阳气伏藏”，到秋冬的时候天气变冷了，阳气就伏藏在地下了。“而雷始收声”，这时候就不会响雷了，所以说龙雷之火应该是地中之火上来的。“龙归大海”，火就没有了，也就是归到水里面去了，用我们现在的话讲，就像热都储存到水里了，所以就表现不出来了。“此火不可水灭，而用辛热之义也”，这种火不能用水灭，而是用辛热，只能用温的办法，这不是说温那个龙雷之火，而是温地下，火就回来了。“当今方书亦知龙雷之火，不可水灭，不可直折”，当今的方书也知道龙雷之火不能直接用寒凉药来灭，“但其注皆曰：黄柏知母之类是也”，他这个注解说，用黄柏、知母来灭龙雷之火，既说不能用水灭，但是又都用的寒凉药。“若是依旧，是水灭直折矣”，如果是用知母、黄柏的话，这依然是用凉药直折。“误天下苍生者，此言也。哀哉！”这个病就治不好了，耽误了天下苍生的性命是一个很悲哀的事情。实际上就是提醒我们医生，注意龙雷之火只能用温药不能用凉药，那么到底该怎么治？他后面有讲。

      “又问曰：黄柏、知母既所禁用，治之将何如？”既然不能用它来治疗龙雷之火，那应该怎么办呢？“若与前所论，理中温中无异法，何必分真阴真阳乎？”就是前面讲的不都是理中的办法来治，那分什么真阴真阳呢？“曰：温中者，理中焦也，非下焦也”，温中焦来治疗的是脾胃的火，但是不是治的下焦的火，那不是龙雷之火。“此系下焦两肾中，先天之真气，与心、肺、脾、胃后天有形之体”，两肾之中的先天真气跟心、脾、胃、肺是毫不相关的。“且干姜、甘草、当归等药，俱入不到肾经”，也就是前面这些止血的药都不到肾经，那这怎么治呢？

        “惟仲景八味肾气丸，斯为对证”，只有张仲景的桂附地黄丸是对症的。“肾中一水一火，地黄壮水之主，桂附益火之原”，地黄是补水的，桂附是补火的，肾中水火足了，“水火既济之道”，水火既济了，这才是合乎自然规律的。“盖阴虚火动者，若肾中寒冷，龙宫无可安之穴宅，不得已而游行于上，故血亦随火而妄行。”阴虚火动，肾中寒冷，阴虚了阳气不足，那么阴盛水盛了，表现出来里面是寒冷，龙宫无可安之穴宅，也就是火不好在里面藏着，只有这里面是温的，它才下来。“不得已而游行于上”，它就跑出去了，就像夏天的雷电一样，那么这个时候，就像雨随着雷电上去，出血就随着相火的不安而妄行。“今用桂、附二味纯阳之火，加于六味纯阴水中，使肾中温暖。如冬月一阳来复于水土之中，龙雷之火，自然归就于原宅”，加上桂、附以后，就相当于冬天阳气开始回到土中的时候，龙雷之火也就下去了，不再有雷电了。“不用寒凉而火自降，不必止血而血自安矣”，不用凉药火就下去了，不用管雨水，雨也不下了，就是用雷电和雨来比方体内的相火和出血的关系。“若阴中水干而火炎者，去桂附而纯用六味”，因为他水不足火还旺盛，那就只能补水，纯用六味，这是补纯阴的。把水补足了，就像家里留足吃的了，火就回来了，血也不出了，不必去火。“总之保火为主”，故六味是否加减桂附皆可俱实际情况而往之也，故曰“桂附往”是也，其核心就是永远都是要把火给引回来，不能让它泛滥。“此仲景二千余年之玄秘，岂后人可能笔削一字哉！”这是张仲景两千多年所倡的秘密，你怎么能够去里面修改一个字呢？