《微言医贯三字经》33

第三十三章：
噎膈论      病有三
宜区别      各治看
一噎病      少少患
二翻胃      咽难安
吐酸臭      恶心肝
三关格      渴饮满
顷刻吐      二便关
论噎病      胃脘干
滋脾胃      气不烦
丹溪论      不简单
葵赞曰      火热炎
滋肾水      生之渐
其论妙      病源探
主养血      四物干
加竹沥      化淤痰
其皆标      未本管
何结热      肾病焉
如羊矢      言多堪
绝房帏      用六丸
葵举例      有一案  
治无效      诸方参 
东垣书      气积寒
通其闭      温其寒
法如此      遂跃然
用理中      与八丸
关格多      来忽然
白通汤      复猪胆
加人尿      阻梗散
此返本      出节庵
另一症      格火肝
呕不入      茱莲煎
再服以      逍遥散
后六丸      调愈全
注译：

       噎膈，说实在的，我们现有的内科教材都没有讲得这么好。“噎膈、翻胃、关格三者”，这三个病，“名各不同，病原迥异”，这三个病名不一样，病原也不一样，“治宜区别，不可不辨”，这三种我们要分开，不能不去辨别。“噎膈者，饥欲得食”，饿，想吃，“但噎塞迎逆于咽喉胸膈之间，在胃口之上未曾入胃，即带痰涎而出”，吃进去没有进胃，又上来了，这叫噎膈。“若一入胃下，无不消化，不复出矣”，如果你吃到胃里边去了，就出不来了，肯定就给消化了。“唯男子年高者有之”，岁数大的男性比较多。“少无噎膈”，年轻的就很少见，他说的无其实是少的意思，并不是绝对不见。故上文说少少患，这里少字是多音字，一个是多少的少，一个是年少的少。因为我们见到的，有的很年轻，孕妇都有，怀孕又得食道癌，我们遇到过这样的案例，所以无只能理解成极少的意思。“翻胃者，饮食倍常”，饮食比原来要吃得多，成倍地吃，全都吃进去了，“但朝食暮吐，暮食朝吐，或一两时而吐，或积至一日一夜。腹中胀闷不可忍而复吐”，这就是反胃吃得多，吃到胃里边了，但是早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，在胃里边能停半天时间，或者是一两时，一时是2个小时，吃进去2～4个小时他就吐出来了；或者是“积至一日一夜”，那就是一天，在里边停了一天又吐出来了。“腹中胀闷不可忍”，他就吐出来了，吐出来有个特点，“原物酸臭不化，此已入胃而反出，故曰翻胃”，只要是在胃里边停的，吐出来的东西是酸臭的，实是“恶心肝”。他临床观察非常细致，如果不是临床家绝对写不成这样的，一看吐出来的东西是酸的，这是从胃里边出来的。噎膈是咽下去什么样吐出来什么样，根本就没进胃。“男女老少皆有之”，都可以有，这是指的翻胃。大家不要把翻胃就当成是胃癌，除了胃癌可见以外，幽门梗阻也是这样；还有十二指肠淤滞症，十二指肠上面有一个肠系膜上动脉把它给压了，在夹角这儿，也下得不顺利，都会吐出来。所以人家说“男女老少皆有之”，十二指肠淤滞症，年轻人都可以见到，出现翻胃。

       “关格者，粒米不欲食，渴喜茶水饮之，少顷即吐出，复求饮复吐，饮之以药，热药入口即出，冷药过时而出，大小便秘，名曰关格。”原来你们见到的关格应该是在内科学肾功能不全里边讲的，认为肾功能不全就是中医的关格，但是这儿绝不是肾功能不全，这里边没有病史。“粒米不欲食”，不想吃，“渴喜茶水饮之”，他就喜欢喝凉的茶水，“少顷即吐出”，喝进去以后一会儿就出来了，然后又渴又要喝水，然后就又吐。如果让他吃药，热药只要一进去就吐，凉药还能停一会儿再吐。关键是在这儿，“大小便秘，名曰关格”，从来没提到水肿。在肾功能不全的人里边，小便没有是可以的，大便没有是比较少的，只有极少数急性肾功能不全会有，但是他一定是合并水肿的。如果不合并水肿，肾功能不全，说明他是有尿的，他就不可能是大小便闭。所以说从这一点上来讲，赵献可讲的关格绝不是肾功能不全，他讲的关格的治疗不能够用于指导肾功能不全的病人。“关者下不得出也”，什么是“关”？大小便出不去了，叫“关”。“格者上不得入也”，就在上边下不去，这就叫“格”。“唯女人多有此证”，这个也不对，不一定是女性，男性也可以有，只是女性多而已。

      前面讲了讲噎膈、翻胃、关格的概念，下边就讲这些怎么治疗了。   

       “论噎膈，丹溪谓得之七情六淫”，朱丹溪说，噎膈是由于七情六淫导致的。“遂有火热炎上之化，多升少降，津液不布，积而为痰为饮。被劫时暂得快，不久复作。前药再行，积成其热，血液衰耗，胃脘干槁。其槁在上，近咽之下，水饮可行，食物难进，食亦不多，名之曰噎。”说这些都是由于火热炎上导致的，原因就是“积而为痰为饮”，咽得不顺了，讲的就是这个。他说“胃脘干槁”，实际上他觉得咽不下去，觉得干涩，因为是“其槁在上”，注意在上，“近咽之下，水饮可行，食物难进”，他讲的这是什么？就是食管上段、咽喉下边这一段有了病了，出现的是噎，咽不下去，只能喝下去水，吃不下去东西。食管癌上段、中段这一段，是以噎为主，咽不下去，只能喝一点点水。“其槁在下”，如果是偏下，在哪里？与胃为近，也就是贲门。上边这一段“食虽可入”，他还能咽下去，“难尽入胃”，但是不能够都进到胃里边，“良久复出”，就是咽下去，还能停一会儿，然后又上来了，“名之曰膈”。所以说从这可以看出来，噎是食管上段的毛病，膈是下段的毛病，也不要把噎膈就当成食管癌，贲门失弛缓症也是膈，它表现出来也是膈，吞咽困难。

       “亦曰反胃，大便秘少，若羊矢然”，也有的把膈叫成反胃的，大便干而少，因为吃不下去，拉什么？所以说表现出来的“若羊矢然”，就像羊粪蛋一样干结。“必外避六淫，内节七情，饮食自养，滋血生津，以润肠胃”，治疗这种病都必须是避外邪，调情志，调饮食，使精血充足、胃肠滋润，然后这些病就好了。“则金无畏火之炎，肾有生水之渐”，上焦不怕火，肾水也就逐渐地出来了，这是通过滋养脾胃，气血清和，则脾气健运，就是你只要这么治疗了，这样就表现出一个健康状态。注意这一段，这是朱丹溪的理论，不是赵献可的，赵献可最后都要归到肾去。“丹溪之论甚妙”，赵献可对朱丹溪做了评价，就是很好，“但噎膈、翻胃，分别欠明”，说他没有把它们分别得很清晰，他指的是治疗上。“余独喜其火热炎上之化，肾有生水之渐二句”，我（赵献可）非常喜欢他说的这两句话，“火热炎上”实际上火热指的是人体的阳气，“炎上之化”就是引起人体内的转化、变化；“肾有生水之渐”，肾能够使水液逐渐地增多，使它滋润。“深中病源”，说他讲得非常好，他这两句话是讲到病根上去了，可惜他这个见还不够真，也就是不够正确。“以润血为主，而不直探乎肾中先天之原”，以养血为主来治疗，不去追肾中的先天之原，就是不去管肾阴。“故其立方，以四物中牛羊乳之类，加之竹沥、韭汁化痰化瘀”，他用四物汤养血再加上牛奶、竹沥这些药，都是治标不治本，没治到根上，没治到肾上去。“岂知《内经》原无多语，唯曰：三阳结谓之膈”，注意这句话在《黄帝内经》里边讲了以后，后世好多对这句话的解释也是不正确的。我们看赵献可怎么讲这个，他说这三个经络，大肠经、小肠经、膀胱经。“结谓，结热”，把逗点去掉，这个结指的就是结热，什么是结？实际上这个结的本意就是绳子系一下，那就是结，“结热”实际上就是热瘀积在这里，这就叫结热。“大肠主津，小肠主液，大肠热结则津涸”，大肠热结以后津液干涸了，“小肠热结则液燥”，就不润了，“膀胱为州都之官，津液藏焉，膀胱热结，则津液竭。”“然而三阳何以致结热”，结热到底是怎么来的？“皆肾之病也”，都是由于肾导致的，你看最终都是要归到肾。

       在这我再稍微多讲两句。“三阳结谓之膈”，到底是什么？解释都是后人在说，原著里面没有。一般来讲，三阳是三阴三阳里边的三阳，三阳的经络，手少阳、手太阳、手阳明，还有足少阳、足阳明、足太阳，这都是三阳。不仅仅是大肠、小肠、膀胱，因为所有的阳都是和腑联系的，所有的腑气都不通了，就吃进不去了。你想想胃不通，吃不进去；肠不通，吃不进去；尿不出来能吃进去吗？吃不进去。所有的这些只要是跟腑相关联的，结就是结滞不通了，都会最终影响到食道，就什么也进不去了，这才是这句话的本意。所以后世解释的时候，要知道一阳二阳三阳是什么，这个三阳就是指所有的腑病最终都会导致噎膈，就是这个意思。
       “盖肾主五液，又肾主大小便，肾与膀胱为一脏一腑，肾水既干，阳火偏盛，熬煎津液，三阳热结，则前后闭涩。下既不通，必反于上，直犯清道”，肾一有毛病，膀胱也有事了，然后出现了三阳热结，这样下边都不通了，所以说“直犯清道”，上边的清道是食道、气道，“上冲吸门喉咽，所以噎食不下”，因为他犯上，他咽不下，噎食，吞咽困难。“何为水饮可入，食物难下？盖食入于阴，长气于阳，反引动胃口之火，故难入。水者阴类也，同气相投，故可入口。吐白沫者，所饮之水，沸而上腾也。”这一句话我不讲了，因为我觉得他这不对，你们也能看懂，有点牵强，所以我就不再讲了。

       “粪如羊矢者，食入者少，渣滓消尽，肠亦干小而不宽大也”，这个很好理解，因为吃得少，肠道里边的渣滓营养都吸收完了，最后渣滓也少了，本来就吃得少，这更少，“肠亦干小”，肠子也变小了，不宽大，所以他说“如羊矢”，也就是不但干硬还小，不是大结块，是小结块。“此证多是男子年高五十已外得之”，说噎膈都是男性50岁以上才得的。

       “又必其人不绝色欲，潜问其由，又讳疾忌医”，看这种病的人，多色欲过度，问其原因又不讲，讳疾忌医，只会很笼统地说：“近来心事不美，多有郁气而然”，最近心情不好，郁滞而成。“予意郁固有之”，“我”认为病人的情绪不好固然存在，“或以郁故，而为消愁解闷之事，不能无也”，有的病人会说正因为心情不好，所以要有消愁解闷的事缓解。“此十有八九，亦不必深辨”，一般来讲这一类病人都不绝色欲，也不用深入辨别。我觉得这个里边赵献可想象的成分多，强调患者其言多堪。“但老人天真已绝，只有孤阳，只以养阴为主”，老人所有的生机都没有了，尤其是真阴不足了，只有孤阳了，这时候是养阴为主。

        “王太仆云：食入即出，是无水也。食久反出，是无火也。无水者，壮水之主。无火者，益火之源”，他说的噎膈一个是壮水，一个是益火，就是补肾气，一个补肾阳，一个补肾阴。“褚侍中云：上病疗下”，说上边有病，治疗下边，只需以六味地黄丸料大剂煎饮，注意，这里边一定是量很大的才能起作用，就是上病从下治需用大剂量的六味地黄。那么六味地黄丸到底能不能治噎膈？

       我记得30年前，中医研究院（现为中国中医科学院）广安门医院，他们专门做过六味地黄丸治疗食管增生就是癌前病变，看看能不能阻止变成食管癌，我估计是受了这个的启发。“久服可挽于十中之一二”，大剂量的六味地黄你去喝，十个里边能有一两个有效，说明什么？说明六味地黄还不是治疗噎膈的一个很好的方子，没办法，相对别的好一点，仅此而已。“又须绝嗜欲，远房帏，薄滋味，可也”，除了吃这个，还让你饮食要清淡一些，远房事，另外也不要有太多的想法，绝嗜欲。“若曰温胃，胃本不寒”，如果你用温胃的办法，人家胃本来就不寒；“若曰补胃”，胃本来就不虚弱；“若曰开郁，香燥之品适以助火”，这香燥的又容易上火。“《局方发挥》已有明训”，这本书里边就讲说这些温胃、补胃、开郁不适合治噎膈。“河间刘氏下以承气，咸寒损胃，津液愈竭。无如补阴，焰光自灭。世俗不明，余特详揭”，刘河间他用承气来治疗便秘，实际上是损胃，津液更容易被伤，不如补阴。只有补阴，火才容易下去。但是世俗不明，大家不知道，我（赵献可）专门在这详细地把它揭示出来。

         再看反胃，“《金匮要略》云：趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则为伤脾。脾伤则不磨，朝食暮吐。暮食朝吐，宿食不化，名曰反胃。”这也是《金匮要略》里边讲的，到时候我们还会细讲，他（赵献可）只是引用了脉象是什么，只是讲了讲反胃出处。“有一医案云”，他（赵献可）看到有一个医案，“病反胃者，每食至明日清晨皆出，不化”，他只要吃东西，第二天早晨就一定会吐，不消化。“医以暖胃药投之罔效”，没有效。“脉甚微而弱，有国工视之”，我估计他说的国公可能是那些御医，不是一般的方士。“揆诸医所用药，无远于病而不效”，我（赵献可）看了前面医生用的这些药，琢磨这些药应该对证，但没有效果，“心歉然未有以悟也”，心里边总是觉得还是没弄明白。“读东垣书”，读到李东垣书的时候，里边提到“谓吐有三证，气、积、寒也”，说吐有三种情况，一个是气，一个是积，一个是寒，反胃是由于气、积、寒导致的，“上焦吐者从气”，就是气滞；“中焦吐者从积”，中焦是饮食积聚；“下焦从寒”，下焦的吐是因为有寒邪侵袭导致的。“今脉沉而迟，朝食暮吐，暮食朝吐，小便利大便秘”，小便是通畅的，但是大便是干的，“此下焦吐也”。我们一般说吐，胃有病才吐，刚才讲了三阳结谓之膈，实际上任何地方有毛病都会吐，你看肾功能不全不一样吐吗？所以说他讲三焦吐，也就是告诉你吐涉及三焦，就像“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，吐也是这样的。

        “ 法当通其闭，温其寒，乃遂跃然。
       专治下焦散其寒，徐以中焦药和之而愈”，这个病例他就用通痹散寒的办法，散下焦的寒，再加上温中焦的药，这个病就逐渐好了。“观此可见，下焦吐者，乃命门火衰”，下焦吐的原因是命门火衰。“釜底无薪，不能蒸腐胃中水谷，腹中胀满，不得不吐”，实际上还是脾肾两虚，这是反胃这个案例。就是上面讲这个案例，王冰讲的“食久反出，是无火也”。“须用益火之原，先以八味地黄丸补命门火，以扶脾土之母，徐以附子理中汤理中焦，万举万全”，你先用八味地黄丸补肾，然后慢慢地用附子理中丸调理，这样万举万全，这样反胃就治好了。“不知出此，而徒以山楂神曲平胃化食，适以速其亡也”，如果你只知道用这种消导药，降胃气的药，化食降胃气，你会加速他的死亡。对于这种反胃，应该大多数指的是那种胃癌的病人，还是用地黄丸。
       前面讲的是反胃，最后讲的是关格。“关格者，忽然而来”，他这讲的关格是突然出现的。我们讲到的慢性肾功能不全出现吐、尿不出来，显然不是，它不具备这个特点。除非是急性肾衰，但是急性肾衰有小便闭，往往没有大便闭。“乃暴病也”，首先它是一个急性病，“大小便秘，渴饮水浆，少顷则吐”，就是吃进去吐，“又饮又吐，唇燥眼珠微红”，口唇干燥眼睛少红，“面赤或不赤”，脸可以红可以不红，“甚者或心痛或不痛”，从生病开始，根本就不想吃，连水都不喝，“饮一杯吐出杯半，数日后脉亦沉伏”，脉也摸不着，就是严重的脱水状态了。“此寒从少阴肾经而入，阴盛于下，逼阳于上，谓之格阳之证”，他认为关格是阴盛格阳，是寒邪侵犯少阴肾经导致的阴盛格阳，所以说叫关格。“关格者，不得尽其命而死”，如果得了关格了，还没到他该死的时候就死了，这就是一个急性病。“须以仲景白通汤”，前面咱们讲了白通汤，这就讲了关格用白通汤。“用《内经》寒因热用之法”，就是反治法，“经曰：若调寒热之逆，冷热必行，则热物冷服”，热药凉服，用反治法。我们讲的都要结合到现在临床，要不然你就光读了一遍书没用，这关格他讲的是个什么病，要用白通汤。水米不进？这是一个高位肠梗阻，吃不进去，进去就吐，没有水有尿吗？没有东西下去，有大便吗？没有。所以说“不得尽其命而死矣”。所以说这是一个高位肠梗阻，我们不这么读古书，这些东西就白看。
“下咽之后，冷性既除，热性始发，由是病气随愈，呕哕皆除”，这是对前面用白通汤的一个解释。我们的临床经验，像这种有的肠系膜动脉栓塞以后引起的梗阻，用通脉四逆也是有效的，总而言之是要用温通的办法。刚才讲到的关格，也极有可能是肠系膜动脉突然闭塞了，然后肠道高位的不动了，上面下不去，没尿没便。所以说这个关格可能是这样，要不然还不至于死那么快。暴病，突然发作的，一定是一个梗塞，像心梗一样的，对吧？然后是可以死的，肠系膜上动脉栓塞，实际上是引起的肠道的梗塞，很凶险的，所以他讲的关格是这个。四逆汤、通脉四逆汤，这些是有效的。“情且不违，而致大益”，这当然是指的是白通汤，它的机制和对症。“此和人尿、猪胆汁、咸苦寒之物于白通汤中，要其气相从，可以去拒格之寒也”，实际上就是热药凉服，他（赵献可）就怕病人吐。那么我们是不是可以从另外一个角度去理解，用上人尿、猪胆汁以后能够改善肠系膜动脉的血栓闭塞？这样就可以理解了，因为人尿里边有很好的化瘀的成分，尿激酶也许能起作用，但是不管怎么着，古人是有这么一个经验，现在想起来，如果我们读懂这个了，知道它是一个高位缺血性疾病引起的肠梗阻，我们就觉得这个是有道理了。至于猪胆汁是不是可以改善，我不清楚了，这也只是一个推测。我们学到的这些东西，到临床上老不落地，和病结合不起来，就都白读了。“服药后，脉渐出者生，脉乍出者死”，这就是一个感染性休克了，梗阻以后导致的血容量低的休克，脉摸不着。如果脉逐渐出来了，说明它逐渐改善了，血容量上来了，能吸收了，不吐了，他就可以活了。如果乍出，就是突然出来挺有力的，就要死了，实际上这就是死前的回光返照，可能是自身调节使心脏的功能加强，可能还能摸到点，就是休克状态下使交感神经兴奋以后可以使脉暂时的加强，这就要死了，说明他休克得比较厉害了。    

       “陶节庵《杀车槌》中，有回阳返本汤极妙。愈后须以八味丸常服，不再发”，回阳返本汤基本上就是白通汤加人尿、猪胆汁。因为赵献可引进来，前面也提到，基本上是这个方，不会差太多。这是一种关格。

        “又有一种肝火之证”，这也是关格的一类，刚才白通汤是一类。“亦呕而不入”，也是出现呕吐不能吃，“但所呕者酸水”，吐出来的都是酸水或苦水，或青蓝水。“惟大小便不秘”，大小便还可以有，他主要是吐，“亦能作心痛”，还可以引起心痛。“此是火郁、木郁之证”，怎么治疗？“木郁则达之。火郁则发之”，用茱连汤浓煎，就是吴茱萸、黄连浓煎，“细细呷之”，就是一点一点地喝，一口一口地喝。“再服逍遥散而愈。愈后须以六味丸调理”，这个理解起来没有障碍，回到临床上来看，这是个什么病？这实际上就是在十二指肠偏下的部位出现了往下排的障碍，胆汁反流引起的胃炎。如果是梗阻梗在下边，他就吃不进去了，是不完全梗阻的时候，大小便是不是就不秘了？要完全梗阻了，大小便也没了。所以说这又是一种关格，但是这个不是严格意义上的关格，因为大小便还有点的。