《微言医贯三字经》32

第三十二章：
气虚弱     中满然
阳不足     如鼓堂
脾与肾     两虚相
益治胃     王海藏
依天度     不复殃
益气汤     补中强
葵曰此     乃道王
以补肾     治肿朗
如大禹     疏海江
二阴闭     胃嗔胀
肾乃胃     守门防
金匮丸     是神方
其八味     济生长
加牛膝     续中阳
车前子     益精量
纯阴虚     六丸尝
加五味     麦枣帮
再葶苈     余验康
复火郁     黄疸肝
用逍遥     舒郁忙
后六丸     滋阴昌
重理论     重临床
注译：

       气虚中满这在临床上非常常见，“中满”就是中焦满闷，肚子胀。 “中满者，其证悉与鼓胀水肿无异”，中满的原因完全与鼓胀和水肿是一致的。 “何故属之气虚”，为什么说中满是气虚？ 请把它给讲明白。 “曰：气虚者，肾中之火气虚”，他说气虚主要是肾中之火气虚，实际上就是肾阳不足，肾气不足。 “中满者，中空似鼓”，叩上去肚子是胀的，叩上去有鼓音，实际上就是有胀气，“虚满而非实满也”，这儿讲的中满就是指的中空似鼓，虚满。 “大略皆脾肾两虚所致”，中满空的这种都是脾肾两虚，我们一般认为是脾胃的事或是肝脾不和、肝胃不和，赵献可说皆脾肾两虚所致。 “海藏云：夫水气者，乃胃土不能制肾水，水逆而上行，传入于肺，故令人肿”，这个“水气”实际上指的水湿导致的水肿这一类病，它的机制是“胃土不能制肾水”，实际上就是脾胃虚导致的。 “治者惟知泄水，而不知益胃”，他就强调了，说本来是脾胃虚导致的水气，治病的人只知道利水，不知道益胃，他为什么强调益胃呢？ 王海藏和李东垣，他们的老师是同一个老师——张元素，他们传的都是补脾胃的。 说不知道益胃，“故多下之强令水出，不依天度流转，故胃愈虚，食无滋味，则发而不能制也”，用利水的办法强令水出，是“不依天度流转”，什么叫“不依天度流转”？ 就是不按自然规律办事。 “故胃愈虚”，使胃气更虚，吃饭没有滋味，“则发而不能制也”，水肿就会更重。 “莫若行其所无事，则为上计”，什么叫“行其所无事”？ “所无事”，看上去没有病的地方，“则为上计”，调理脾胃才是上计，利水不是上计。 “何今之人，不知此等高论，举手便以为水肿，用《内经》去宛陈莝，开鬼门洁净府之法治之”，现在的这些医生不知道高妙的理论，举手便以为是水肿，“去宛陈莝”，用理气活血治疗瘀滞的办法，“开鬼门”就是发汗，鬼门指的是玄府，汗腺； “洁净府”，把膀胱给排空了，就是利尿； 发汗利尿加上理气化瘀。 用这个方法。

       这个治法治疗水肿严格来讲没有问题，但仍然是表层的，不是深层的，在这种指导下用什么药？ 舟车丸、禹功散这些峻下逐水的药。 “若真知其为水湿之气，客于中焦，侵于皮肤，皮肤中如水晶之光亮，手按之随起者，以前药一服而退”，如果你在临床上看到的水湿确实是侵犯了中焦，然后侵犯到皮肤，看上去皮肤非常亮，但是按之随起。 这一种用这些药都可以让水肿消下去。
       临床上经常见到心衰、低蛋白血症的，一按一个坑根本不起来。 这个是随手而起，这是一个很重要的信息，也就是说他的蛋白是正常的，没有坑。 所以只要血浆蛋白不低的肿，不容易按上坑。 再一个急性肾炎的时候，哪都肿了，但是你按上去按不出坑来，或者是很轻微的坑，一抬手又起来了。

       王海藏讲的水肿，不是刚才说的随按随起的这一类水肿。 他指的“若久病大病后”，久病大病就是病得很严重，“或伤寒疟痢后”，疟疾、痢疾、伤寒这些病的时间久以后，“女人产后，小儿痘后”，这个痘是什么？ 是天花，现在很少见这个病了。 现在六七十岁的人，有的脸上有麻子，都是原来得过天花，活下来了。 所有这些因病致虚的，就不能用刚才的舟车丸了。 “概以前法施之，脾气愈泄愈虚”，正气就越来越虚，“不可复救矣”，你再也救不活他了。

      “故治肿者，先以脾土为主”，治水肿要先以脾土为主，注意，他治的水肿还是指的是这一类的水肿，可别当成刚才讲的随按随起的水肿，“须补中益气汤”，以补中益气汤为主，或者用六君子汤温补之。 “俾脾土旺”，脾功能旺盛以后“能散精于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行矣”，脾一好，水谷精微之气就能到肺，肺能通调水道，下输膀胱，肿就消了。 “或者疑谓喘胀水满，而又加纯补之剂，恐益胀满，必须补药中加行气利水之品方妙。 此论似深得病情，终非大方家体”，有的人怀疑这病人肿胀得厉害，用纯补之剂的话，恐怕会使胀满加重，越补越厉害。 必需加点行气利水药，看着比较符合病情，但毕竟不是大家（好大夫）的思路。 “盖肺气既虚，不可复行其气”，如果肺气虚了，你就不能再理肺气、宣肺气、降肺气。 “肾水已衰，不可复利其水”，如果肾水不足了，肾阴不足了，你就不能够再强去利其水。 “纯补之剂，初时似觉不快，过时药力得行，渐有条理”，这句话非常重要，说纯补之剂，你一开始吃上去好像觉得吃了有点胀不舒服，不要紧，停上一小段时间，药力开始发挥作用了，“渐有条理”，慢慢地，就看到他一点一点在好了。 有的时候病人一吃，觉得吃完这个更胀了，不敢吃了，只要你认对了，告诉他继续吃，一点一点吃，然后他就好了，这是赵献可在讲补药的问题。

       至于补肾以治肿”，用补肾的方法来治疗水肿，“其说难明”，这个还不是很明白。 他这就举例了，“盖禹之治水”，大禹治水，“行其所无事”，他把没水的地方，给弄通了，这叫行其所无事。 “若一事疏凿”，只要你一去疏凿河道，就是把它疏通了，堵了给它打开，“则失之矣”，水灾就解决了。 “今人之治肾水者，牵牛、大戟，粗工之小智”，用牵牛子、大戟，这都是下等的医生一点点小的智慧、小的知识。 “正禹之所恶也”，这就是大禹所讨厌的治法，不喜欢的治法，这不是一个好的治法。 “间有用五苓五皮者，以为中正，亦转利转虚。 肾气愈衰，而愈不能推送矣，故须用补肾”，也有用五苓散、五皮饮的，认为比较中正，“转利转虚”，就是一边利，身体也越来越虚，肾气愈衰，肾气更虚这样就更不能推送，水液的运行更不行了，所以说应该用补肾的办法。 《黄帝内经》里边讲，“肾开窍于二阴，肾气化则二阴通”，古人总结的这个是非常正确的，说肾气如果正常，大小便就通畅，肾气不正常，大小便就不正常，所以说你看在临床上有的便秘病人用六味地黄效果很好，只要补肾它就通了，那确实是有肾虚。 小便不通就更是肾的事了。 “二阴闭则胃䐜胀”，如果大小便不出来，胃一定是胀的，在临床上不大便，肚子是胀的，胃是胀的，不想吃。 你再看看肾功能不全的尿不出来的，能吃吗？ 也不能吃，所以说二便闭则为嗔胀。

       古人说：“肾者胃之关，关门不利，故水聚而从其类也”。 这句话非常重要，肾是胃的关口，也就是说胃不好，你别老想着治胃，你再去看看它的门是不是开着的。 所以说“肾者胃之关”，肾是管着胃的开关的。 “又曰：肾主下焦”，肾又是主下焦膀胱的。 “三焦者，决渎之官，水道出焉”，三焦是通行水道的，决渎之官，实际上三焦是有名无实，到底是哪里呢？ 如果按照现代医学来讲的话，实际上就是指的所有的组织间隙。 最大的组织间隙是胸腔、腹腔。 所以人们经常说三焦上面是胸腔，下面是腹腔，上中下三焦，说空腔是孤腑，因为是空的，实际上指的就是所有的组织间隙，只不过胸膜腔、腹膜腔是最大的组织间隙而已。 “水道出焉”，水液的出入都是要必须经历组织间。 “膀胱者，州都之官，津液藏焉。 必待三焦之火化，始能出也”，膀胱是存尿的，“州都之官”，里边存的是尿，“津液藏焉”，只有三焦火化，火化注意不要理解成烧东西，这是温热的意思，只要温热了就能够气化，这时候就能尿了，也就是它的功能才能保持正常。 “其三焦之经，在上者布膻中”，上焦是在膻中，这是上焦之气，“散络心包”，心包其实也是一个大的组织间隙。 “在下者，出于委阳，上络膀胱”，下焦要再下，到腿上的委阳，这里边和腹腔没什么关系，所以他就是指的全身的所有的组织间隙，“上络膀胱”，上面是跟膀胱相连的。 “上佐天道之施化”，什么叫“上佐天道之施化”？ “天道”指的就是心肺，“下佐地道之发生”，地道指的下焦的肾，“与手厥阴为表里”，手少阳三焦和手厥阴心包，它们是互为表里的，“以应诸经之使者也”，全身各个经络都和它相关。 “是故肾虚者，下焦之火虚也”，肾虚主要是指的下焦的火虚。

      这里边刚才提到的天道、地道，其实在《黄帝内经》里边有几句话一直引起非常深刻的误解。 《上古天真论》里边讲的“天癸竭，地道不通”，很多讲地道不通就是月经不来了，天癸竭各种说法都不一样。 其实一个是讲的阳气，一个是讲的是阴气，你看为什么叫天癸？ 以后我们再细讲。 这里大概说一下，天癸，癸是什么？ 就是甲乙丙丁戊己庚辛壬癸，那就是十天干的最后一个。 这个地道就是指肾。 “天癸竭”，也就是天气已经到了整个生长周期的最后一关，“地道不通”，下边的也到了终点。 这时候就没有生长发育这种能力了，称作“天癸竭，地道不通”。 看看古人的一些解释，你根本就看不明白是怎么回事了。 现在还有一本书叫专门写的天癸论，但是我不太赞同，因为他把古人的意思给曲解了，所以说不管他弄什么，不能把他们的学术再返回来去解释《黄帝内经》里边的东西，那就有问题。
       “宣明五气论云：下焦溢为水”，下焦要满了，就往外溢了，就形成了水肿。 “以水注之，斯气窒而不泻，则溢而为水”，在这种情况下，你再给他多灌水，多喝水的话，就容易导致气窒，他不能够排泄，不能够疏通，这时候就变成溢而为水肿，第一个水是饮水，第二个水是指水肿。

      “经曰：三焦病者，气满小腹尤坚，不得小便，溢则水留而为胀”，如果三焦有病了，小肚子胀，尿不出来，这时候就出现了水肿。 “惟张仲景制金匮肾气丸”，注意他这提到的是张仲景，他不说八味丸了，他说金匮肾气丸。 “补而不滞，通而不泄，诚治肿之神方”，金匮肾气丸是治疗水肿的神方。 明朝薛立斋这个医生，用金匮肾气丸治水肿屡用屡效，“详载之医案中”，在薛立斋的书里边的医案里边记载得非常详细。 “余”作者本人，“依其案，亲试之甚效”，按照他的医案，也用金匮肾气丸，亲自试非常有效。 “故敢详著焉”，所以说敢在这个里边详细的来讲这个事。 “世有患此者，幸毋诞之乎”，如果有人对此怀疑，你千万不要以为这说的是很荒诞的，说的都是实话，张仲景创立的金匮肾气丸就是这么好用。

       金匮肾气丸这个方子和我们讲的八味丸是不一样的，他说金匮肾气丸是藏于《金匮玉函经》，实际上就是《金匮要略》，但是可能版本不同，剂量都不一样。 这里边实际上等于是八味地黄丸又加了牛膝、车前子。 这个叫济生肾气丸。 同仁堂生产的金匮肾气丸就是这个方子，所以我们要买八味地黄丸，不能吃同仁堂的金匮肾气丸，这个是以治水为主的。

      “中满之病，原于肾中之火气虚，不能行水”，肾气虚，虽然肚子胀，但是肾阳不足。 “此方内八味丸为主，以补肾中之火，则三焦有所禀命，浩然之气，塞乎天地，肾气不虚而能行水矣”，用肾气丸实际上是补肾气补肾阳的，所以说“三焦有所禀命”，三焦里边有了肾火，就是“浩然之气，塞乎天地”。 这是个比方，什么叫“浩然之气”？ 浩就是水多的意思，有个词叫浩浩荡荡，水多是浩，流起来才是荡，“浩然之气”就是气非常足，“塞乎天地”就是天地之间都是气。 对人体来讲就是三焦的气，因为肾气足而足，三焦行水，流走全身。 “内有附子、肉桂辛热之品，热则流通。 又火能生土，土实而能制水矣”，他说附子、肉桂之所以能够治水肿，一方面是温通，一方面是温补脾胃，能够使土实制水，就是脾旺能够运化水湿。

      “内加牛膝、车前子二味，最为切当”，注意这个评价，牛膝、车前子绝对是好药，我越来越觉得这两个药太好了，在临床上我用得也比较多。 车前子，不要光看车前子是一个清热通淋的药，其实它的清热作用不仅仅在下焦，上焦一样好用，比如肺热、咳嗽、咯痰、黄痰，车前子是很好用的，治疗胃肠道的感染也是非常好用的，对泌尿系的感染也很好，所以说车前子相当于一个广谱的祛邪药，但是又不伤正。 肺不被外邪所侵，肺的功能就好； 胃肠道不被外邪所侵，脾胃就好； 膀胱不为外邪所侵，肾利膀胱就好，当然水就不容易产生了，所以他说最为切当。 《本草》里边说“车前子虽利小便，而不走气”，所谓不走气就是不泄气，“与茯苓同功”，和茯苓一样不伤人体正气。 “强阴益精，令人有子”，它还能够补阴益精，所以可以治疗不孕，令人有子，五子衍宗丸里边就有车前子，所以说车前子能够治疗不孕。
       在这我稍微展开一下，讲个我的理解。 我们在说人体内阴的时候，一个是津，一个是液，津实际上主要就是水； 液指的比较稠的东西，具有营养作用的，比较稠，是里边含有大量的蛋白、多糖这类东西，它是黏的。

      如果缺水，干燥，怎么治？ 补水。 但如果是没有光泽，你给他补水，就开始水肿了，发亮的肿。 皮肤干燥，一般情况下是应该补液，选什么药？ 就是子类的药，要所有植物的籽儿，里边是含油脂的，这一类药才真正是补液的，才会使皮肤润泽，才有补养的作用。 车前子就是这么个药。

      “牛膝治老人失溺，补中续绝，壮阳益精，病人虚损，加而用之”，牛膝治疗老年失溺，小便失禁。 上岁数的小便失禁有几种原因：一种就是大脑供血不够了控制不了； 一种是神经功能衰退了； 再一个就是自身的括约肌功能减退。 不管是哪一种小便失禁，牛膝都好用，也就是说牛膝的补益作用是很广泛的。 它能够补中续绝，治疗各种虚证，能够益精，能够壮阳，所以说牛膝的补益作用很好。 如果是用川牛膝，化瘀作用很好，两个合起来就更好用。 以后我们专门讲牛膝，我把牛膝所有使用的经验给大家讲。 这个方子在《金匮要略》叫金匮肾气丸，我们现在通行的叫法称之为“济生肾气丸”。
      “前所论证治，乃脾肾两虚”，他最后就归到这里了，前面讲的中满是脾肾两虚。 “至于纯是脾虚之证，既以参芪四君”，如果没有肾虚，单纯是脾虚就用人参、黄芪、四君就可以了。 “亦须以八味丸兼补命门火”，即便是这样，还要再加点八味丸，他不说汤了，他说丸，加一点点。 “盖脾土非命门火不能生”，也就是脾胃的功能也是由命门火来维持的，所以说也要加一点，“虚则补母之义，不可不知”。
       又有一等纯是阴虚”，说还有一类中满，“其证腹大脐肿腰痛，两足先肿，小水短涩，喘嗽有痰，不得卧，甚至头面皆肿。 或面赤口渴，但其人饮食知味，大便反燥”，这是一类病，这个在临床上如果说我们没有西医基础，没有足够的临床经验，死记是记不来的。 如果有很好的西医的知识，又有很好的临床的见识，一看就知道这是个什么病了。 前面讲的中满水肿和这个不一样，那都是脾肾虚的，这个是什么？ 肚子大，肚脐肿，腰痛，先是腿肿，小便还少，咳嗽有痰，这是一定要有的。 还不能平卧，严重的时候头面也肿，或者还有面赤，脸是发红（在临床上看到的都是紫红，缺氧引起的），还有口渴（老是咳嗽喘，总是张着嘴），“其人饮食知味”，这类人吃饭没有问题，大便反而是干燥的，这是什么病？ 实际上就是肺部感染，肺心病，逐渐加重就是这种表现。 所以他讲的这种腹大的中满，基本上就是肺气肿、肺心病。 右心衰以后胃肠道淤血，肚子就胀了，这是一类心肺功能不全的疾病。
“医见形肿气喘，水证标本之疾，杂用利水之药而益甚”，医生见了身体肿，还喘，说这是水证标本之疾，就是标也重本也重，单纯用利水之药，病也越来越重。 他说了“殊不知阴虚，三焦之火旺，与冲脉之属火者，同逆而上”，这儿讲的是什么意思？ 这里边的话有的时候你理解不了，就是三焦的火和整个下焦的火一起往上走。 “由是水从火溢”，水跟着火都一起上来了，“上积于肺而嗽”，都到肺了，所以就出现了咳嗽。 这是什么？ 就是抵抗力太差了，肺部感染。 “甚则为喘呼不能卧”，躺不平了，肺心病的病人躺不平，“散聚于阴络而为跗肿”，水散聚在阴络，阴络就是下部的血络，这会出现脚肿。 “随五脏之虚者，入而聚之，为五脏之胀”，不但是腿肿，如果到五脏任何一个地方，哪虚水往哪聚，那就成了五脏之胀了，瘀在肚子，就是肚子胀，中满了。 “皆相火泛滥其水而生病也”，这都是相火泛滥导致的。 “以六味地黄，加门冬、五味大剂服之”，用六味地黄加上麦冬，五味子就可以治疗这一种水肿胀满。

       麦门冬利水，我以前讲过，《辨证录》里，所有跟水肿相关的用药，我总结了它的规律，几乎都用熟地，阴虚的加麦冬，阳虚的加肉桂，这个规律是我总结出来的。 而且总结出来以后，我验证了一个病人，各级大夫治了一年半以上，水肿都不消的一个糖尿病肾病病人，竟然一天比一天好，降压药原来用五六种都控制不住血压，后来逐渐逐渐就下来了。 所以当我们遇到问题的时候，像古人去学习，去里边找规律，这个再次印证了陈士铎的用药规律和这个仍然是一致的。 五味子是一个补肺的、治咳嗽的非常好的药，又叫嗽神，实际上大家不要以为五味子就是敛肺，这个容易理解成西医的镇咳药，这是不对的。 五味子祛邪的作用是很好的，它是很好的治感染性咳嗽的药，不要把它当成一个镇咳药，张仲景在很多方子加减里边，都说咳者加五味子、干姜，对不对？ 他老讲这个事，既然都是外邪感染，为什么还用五味子？ 后世有些医家说实在的，他不怎么临床，就在那里想象，然后写下来了，把后人给误导了。 时代再一长，真的不知道谁看过病，谁没看过病，就像我们再过上几百年，谁知道哪个写书的人在看病，不知道，就容易被误导。 所以还是要看临床家的书，尽量去识别。 赵献可绝对是一个非常有临床经验的医家，人家按照这种学说来指导自己的养生，活了91岁，这样医家的东西，我们要好好地学。 关键是人家后边讲，“余亲试有验，故录”，我都亲自用过了，这个东西是能够证实的，所以遇到这种阴虚的肺心病，水肿腹满的就用六味地黄加麦冬，五味子，实际上遇到这种人再加葶苈、大枣更好。

      “又有一等火郁者”，还有一类中满是火郁，“其证口苦胁痛恶寒，目黄面黄呕酸”，这个腹满实际上是肝胆疾病的中满。 你看胁痛、怕冷，这是个感染，面黄、目黄、呕酸，都有黄疸了，所以这是一个肝胆疾病导致的中满，“用逍遥散舒其郁，继以六味、肾气滋其阴。 亦禁用分利”，这一种也不要用泻药，用逍遥散就可以了，然后症状缓解了，用六味和肾气从根本上调理就行了。
       你看人家这个中满是不是讲得很好，看完了以后你再遇到肚子胀，你就知道从哪些方面去考虑，而且每一个都有治疗方法，这样的书才是好书，空讲理论没方法，只讲方法没理论都不是好书。 这也就是说，即要有理论思维，也要有临床实践，这才是好的东西。