《微言医贯三字经》31

第三十一章：
糖尿病     曰消渴
古分三     内失和
上消者     渴状恶
舌赤裂     传为膈
白虎参     即降尔
中消者     善食饿
形削瘦     承气喝
下消者     脸黄色
耳轮焦     尿稠而
叔和云     肾虚也
六味丸     记于册
葵以为     治肾热
此最急     上丸克
其核心     均在这
总录言     重滋和
渴发疽     膏梁得
病变足     补阴遏
若不止     更其策
加桂附     葵认可
昔汉武     得消渴
医圣方     显功德
桂犹圭     如使者
水火济     乃肾责
复一等     喜凉特
反复饮     只顷刻
中虚寒     两相接
理中汤     八味合     
急欲饮     另一个
少顷吐     阴盛格
白通汤     人尿和
加猪胆     三剂彻
女多此     节庵辙
注译：

      消渴病太多见了，一般古代讲消渴指的现在的糖尿病晚期的时候，或者是现在在临床上见到的尿崩症，喝得多、尿得多，人还瘦，指的是这一类病，不能把消渴直接给糖尿病挂钩。因为现在很多糖尿病都是胖胖的，也不一定口渴的厉害，以前他们把中医、西医想找一个对等，其实是找不出来的，都是互相交错的。

       古代将消渴分为上消、中消和下消。上消是“舌上赤裂，大渴引饮”，就是舌红、干裂，喝水多。这种只是以喝水多为主，叫上消。《逆调论》是《黄帝内经》里边的一篇，里面说“心移热于肺，传为膈消者是也”，这种上消，指的逆调论里边的“膈消”，如果血糖升高，舌红口渴，白虎汤加人参非常是有效的，一般用上去几天血糖就能降下来，一周、两周就能降得很好，指的是这一类情况的。中消者是“善食”，特别能吃叫“善食”，但是又特别消瘦。在临床上我们见到的能食而瘦有几种情况？最常见的一种就是甲亢，能吃，但是人很瘦。再一个就是糖尿病晚期，吃了，糖又都尿出去了，这一类人也是能吃而瘦。“自汗大便硬”，就是出汗还多，大便还干，小便数，尿次数多。如果这个病人是善食而瘦、自汗、大便次数多，这个可能就是甲亢。但是他这讲的是大便硬，小便数。“叔和云：口干饮水，多食肌肤瘦，成消中者是也”，是口渴，喝水多，吃得多还瘦，这是“消中”，也就是讲的是中消，用调胃承气汤治疗，大黄、芒硝、甘草。这种泻火的办法，肯定也是有效的。

       “下消者，烦躁引饮，耳轮焦干，小便如膏”，烦躁、喝水多、耳轮焦干，这个在临床上一般都见于上年纪的，糖尿病时间很久的。脸色看上去黄而没有光泽，一看耳轮发黑、发枯、发黄、不润泽，这就是“耳轮焦干”。“小便如膏”，小便稠。这个“小便如膏”，很多都认为是乳糜尿，有可能，但是更可能的是糖尿病肾病肾损害，出现大量的蛋白，尿出来以后比较浑浊。
       在临床上常见的小便如膏，主要有三种情况：一个是乳糜尿，是血液里边的乳糜出来了，那是淋巴回流障碍引起的；还有一种就是感染，我们在病房见导尿管导出来的尿是不是挺浑浊的？另外还有一种很常见的，尤其是小孩，吃了某一种，特别过于酸或者过于咸的东西，他尿出来的尿特别浑浊，看上去好像里边有什么东西似的，但是化验什么也没有。

      “叔和云：焦烦水易亏”，焦干烦躁，一般水就容易损伤，“此肾消也”，他说这是由于肾虚导致的，用六味地黄丸治之。“古人治三消之法，详别如此”，上边讲的这就是古人遇到这三种消渴病怎么治。人参白虎汤治疗上消，调胃承气汤治疗中消，六味丸治疗下消。“余又有一说焉”，赵献可本人说，我又有一个看法，如果一个人的水火，也就是它的真阴真阳是正常的，气血是充足的，全身都能得到气血的充养，哪来消渴？他提出来这句话，实际上就是在强调水火的重要性，最终是归到肾上去。“其间摄养失宜”，就是调养失宜，“水火偏胜”，水火一方面偏胜了，“津液枯槁”，津液少了，“以致龙雷之火上炎”，他就说由于水火的失衡导致龙雷之火上炎。“熬煎既久，肠胃合消，五脏干燥，令人四肢瘦削，精神倦怠。故治消之法，无分上中下，先治肾为急”，这就是说不需要分这么多，都是因为肾中水火有偏才引起的龙雷之火上炎，导致一派热象。肠胃合消，导致五脏干燥，出现这些征象，怎么治？你只管治肾就行了，而且以肾为急。他认为所有的这些都根源于肾中水火的亏虚。“惟六味、八味及加减八味丸”，随证而服，就是只需要用六味丸、八味丸或者加减八味丸就可以了。“降其心火，滋其肾水”，降心火指的是龙雷之火上去以后，心火也亢盛了，滋其肾水，这主要是肾水不足，“则渴自止矣，白虎与承气，皆非所治也”，白虎汤、承气汤，这些都不能从根本上解决。这是作者的意思，前面概括了古人的，后边谈到了他的观点。我在临床上的体会是什么？像这种糖尿病出现白虎加人参汤证、调胃承气汤证的时候，临床上用确实是可以迅速地降血糖。但是用着用着就不灵了，它就又返回来了。所以说赵献可讲的从肾治，从他的观点上来讲，是从根本上治的，这个观点还是很好的。我们不能只看一时的效果，要看长久的效果。

       娄全善也是一个医家，说“肺病本于肾虚”，就是肺的病都是由于肾虚导致的。“肾虚则必寡于畏”，这个肾虚寡于畏，“畏”是指的什么？是指的火。“肾虚”就是水不足，水不足就容易导致火旺，然后可以影响到肺。所以说“寡于畏”就是“妄行凌肺而移寒与之，故肺病消”，就出现上消了，上消的原因是肾虚导致的。张仲景治疗消渴小便反多，用八味丸，补肾救肺，也就是他说八味丸就是一个救肺的方法，就像给这个树浇水，让叶子长好一样，八味丸就是干这个的。“后人因名之曰肾消也”，这种后人都把它叫肾消。实际上赵献可的意思是说，所有的这些消渴的根源都在肾，这是整个书的一个核心的思想。

      《总录》他应该是指《圣济总录》这本书。“谓不能食而渴”，这就是不能吃，口渴，“末传中满”，如果出现了不能食而渴，没有出现中满，这是一种情况。还有“能食而渴者，必发脑疽”，有的是能吃而渴，出现脑疽，我们讲糖尿病合并皮肤感染，就是这种情况。古人早已经观察到了。“盖不能食者，脾之病”，不能吃是脾之病，实际上就是脾胃之病。脾是主灌溉四旁，脾管吸收，然后向周围布散水谷精微，“与胃行其津液者也”，把胃吃进去的水谷消化吸收以后布散出去，这是脾的事。“脾胃既虚，则不能敷布其津液，故渴”，如果脾胃虚了，津液不能敷布，这时候就会出现口渴。“其间纵有能食者，亦是胃虚引谷自救”，即便说脾胃虚了，还有能吃的，那也是“引谷自救”，也是我们说的一种条件反射一样，他要自己救自己。“若概以寒凉泻火之药，如白虎承气之类，则内热未除，中寒复生，能不末传鼓胀耶？”他的意思是，如果你都用白虎、承气汤这一类凉药来泄热，内热不但没除，脾胃虚寒又出现了，叫“中寒复生”。“能不末传鼓胀耶？”能不引起鼓胀吗？前面说了是不能食而渴者，未传中满，本来还没有导致中满，但是如果你用了白虎、承气，就可能出现鼓胀中满了，意思就是说消渴的病不能够老用这些寒凉的药物。“惟七味白术散，人参生脉散之类，恣意多饮，复以八味地黄丸，滋其化源，才是治法”，只有用七味白术散、人参生脉散这些药，你就放开了去喝吧，然后再加上八味地黄丸，使滋其化源，使脾肾渐旺，这才是一个正确的治法。

      “及能食而渴发疽者”，他说吃的多，口渴，而且身上长疮痈的、感染的，“乃肥贵人膏粱之疾也”。肥胖的人，这就是我们现在见到的糖尿病病人，吃得多、喝得多、人很胖。“膏粱”，膏指吃的肉多，粱是指的不缺粮食吃，这些吃得太多了导致的疾病，就是能吃、口渴、皮肤感染，这都是只有肥贵人才会有的问题，有吃有喝，他才得这个病。“数食甘美而肥多”，吃的甜的、美味太多了，就胖了。“故其上气转溢而为消渴”，“上气转溢”也就是说水谷精微之气吃进去的太多了，溢出来了，这样就形成消渴了。这是他讲消渴有能食而渴的这一类人是怎么导致的。这类人不能食膏粱，也就是说这类人要让他节食，不能够让他吃太肥甘厚腻以及吃太多，也不能吃芳草，那种芳香的这些药物，所有香料的、辛香的东西都不能用。再一个不能吃石药，就是那些矿物类药都不能用。“其气剽悍，能助燥热”，这些药物之气，就是寒热温凉这种性都是比较强的，能够导致燥热，主要是指的它的热性，能够导致燥热，使燥热严重。“经曰：治之以兰”，《黄帝内经》里边有治嘴里边甜的，叫脾瘅，实际上脾经有热的时候，嘴里边发甜，这种怎么治？说治之以兰，兰指的是佩兰，用佩兰这种芳香的药来治疗，“消陈积也”，用它芳香开胃消沉积。“亦不用寒凉”，他也不用寒凉药。但是佩兰化湿的作用很好，在临床上如果我们遇到嘴里边发甜的人，用上它很快就好。佩兰在《黄帝内经》里边记载，一直到现在临床证明确实是如此。就是他用了佩兰能治疗口甜，也没有用寒凉，但又出现了痈肿、痈疽，为什么？“经曰：膏粱之变”就是因为吃得太多了。“饶生大疔”，注意《黄帝内经》原文是“膏粱之变，足生大疔”，这个足字在人们解《黄帝内经》的时候，有的人望文生义，就是说足就是脚上生疮，但是能不能解释的过去？能。糖尿病足在糖尿病里边是最多见的，也能解释得通。但是还有的人认为这个足是足矣，足够的意思。实际我觉得还真的不如理解成脚上生疮，因为在临床上确实是这样的，“膏粱之变，足生大疔”，糖尿病足是很严重的。但是不管怎么着，就是说都是因为吃得过多导致的，指的就是这种情况。“其肾消而亦有脑疽背痈者，盖肾主骨，脑者髓之海。背者，太阳经寒水所过之地，水涸海竭，阴火上炎，安得不发而为痈疽？”这就是说不单是脚上长，背上也长，肾消可以导致脑疽背痈，它的原理是肾是主骨的，脑是髓之海，这是一种解释，按照我们现在的理解来讲不需要拐这么多弯，因为他哪里都可以长是吧？和前面足生大疔实际上都是一样的。“其疮甚而不溃，或赤水者是”，这一类疮都比较重，但是又不容易溃烂，流血水。“甚则或黑或紫，火极似水之象，乃肾水已竭，不治”，像这种情况是已经基本上由阳证转阴，在不阴不阳的这种演变当中，在这种情况下治疗的时候要峻补其阴，“亦可救也”，可救也并不是说一定能把他治好了，用大量的补阴药，可能还能使这些病得到一些控制。

       “或曰：人有服地黄汤而渴仍不止者，何也？”有的人问说，有的是用了六味地黄口渴仍然还不止，为什么？“曰：此方士不能废其绳墨，而更其道也”，他说的这个“方士”就是指的医生，不能废绳墨，“绳墨”是什么？就是规矩。医生不能够放弃规矩而随便更改，也就是说你虽然用了地黄汤没效，你还是应该这么用。渴的原因在哪里？他后边有讲，“盖心肺位近，宜制小其服”，心和肺的位置比较近，所以说小制其服，治上消的时候，“制小其服”，量不需要太大，吃地黄丸或者是地黄汤小量就可以了。“肾肝位远”，他说肾和肝离得比较远，“宜制大其服”，就是剂量要大。“如上消中消，可以前丸缓而治之”，这个“前丸”是什么？就是六味地黄丸。“缓而治之”，因为丸者缓之，就是丸药起作用都比较轻缓，所以治疗上消、中消的时候你可以用。“若下消已极”，如果是肾虚比较重，导致的“下消已极，大渴大燥，须加减八味丸料一升”，如果很严重了，说明肾虚得非常厉害，你就需要加减八味丸。用多少？用一升，那就不是一丸了，这一丸和一升差很大的量。“内肉桂一两”，肉桂的量相当大的，一般我们在临床上都是不会用那么多的。但是他说了，如果渴，燥得厉害，就得把金匮肾气量加足了，肉桂还得用到一两，“水煎六七碗”，而且要多煎点，“恣意水冷饮之”，就是把它熬出来，凉了以后就喝，渴了喝，就喝它，不喝其他的水。“熟睡而渴病如失矣”，吃完这个以后就睡觉了，睡得特踏实，也不渴了，“如失矣”，就好像没了“处方之制，存乎人之通变”，同样是开一个方子，关键是要根据具体情况来变化，不能都是吃一个药丸。这个是赵献可告诉我们，遇到特别严重的消渴的时候，用大剂量的八味丸再加肉桂。我们说要说八味丸，不说肾气丸，为什么？因为这个里边讲的肾气丸和《伤寒杂病论》里边讲的肾气丸是不一样的，现在同仁堂生产的肾气丸是他这里边提到的肾气丸，一会我们会讲到。

       “或问曰：下消无水，用六味地黄丸，可以滋少阴之肾水矣”下焦水不足，就是阴不足用六味地方丸就够了，为什么又加附子、肉桂，这是什么意思？还加这些热药要干什么？他讲得特别好，非常的生动，“盖因命门火衰，不能蒸腐水谷”，就是命门火不足了、衰了，不能把水谷给消化掉。“水谷之气，不能熏蒸，上润乎肺”，水谷消化不了了，津液就不能吸收上去，不能润肺，所以会出现口渴引饮这些症状。他打了个比方，“如釜底无薪”，就像锅底下没有柴，锅盖就是干燥的，锅盖是干的，表现出来的像人一样就是渴。“至于肺亦无所禀，不能四布水精，并行五经，其所饮之水，未经火化，直入膀胱。正谓：饮一升溺一升，饮一斗溺一斗。”“肺无所禀”也就是肺没有水气的话，它就不能够布水精，不能够到全身各处。“所饮之水，未经火化”什么意思？水喝进去你根本就没烧它，它直接进入膀胱去了，就像你倒锅里边直接溢出去了，漏出去了，那么这锅里边水总是不够的，一直的往里边加，也就是他没经过加热直入膀胱，所以出现喝多少尿多少，喝一升尿一升，喝一斗尿一斗，这就是消渴。“试尝其味，甘而不咸可知矣”，“试尝其味”，“其”指的是尿，你尝一尝尿就知道了，它是甜的，不咸，这就是糖都给尿出去了。“故用附子肉桂之辛热，壮其少火”，使人体的阳气旺了以后，如“灶底加薪”，就像锅底下烧上柴，“枯笼蒸溽”，干笼经过蒸就变成湿的了。做饭都知道，蒸馒头时，笼刚放到上面是干的，下边火一烧上面也湿了。以前的笼都是不像现在密封得那么好。“槁禾得雨”，枯槁的禾苗得到了雨水的滋润。“生意维新”，看到生机勃勃。“惟明者知之”，只有明白的人才知道这回事，“昧者”就是指糊涂的人，“鲜不以为迂也”，没有不以为你这个想法是迂腐的。拐这么多个弯，太迂腐了，实际上正好是明者才能够认识到的。

      “昔汉武帝病渴，张仲景为处此方”，汉武帝病消渴以后，张仲景给他出的就是八味地黄。到底有没有这个故事我不知道，也许有这么个故事，反正我没读过。“至圣玄关，今犹可想，八味丸诚良方也”，“至圣”就是至高无上的圣人，“玄关”是什么？玄关就是必经之路，像屋里边说装修的时候，玄关怎么设计，也就是说必须经过这里，你才能进到里边去。“至圣玄关”就是圣人都是必须要走的路，现在都可以想象八味丸是好方子，医圣张仲景给汉武帝治消渴，就是这么治的。“疮疽痊后”，皮肤的感染好了以后，“及将痊”，将痊就是快要好的时候，“口渴甚者”，口渴得非常厉害，“舌黄坚硬”，其实就是舌苔黄干，“及未患先渴”，还有的没有长疮疽，就渴得厉害了，或者是有心烦燥渴，小便是频数的，“白浊阴痿”，尿是浑浊，或者是尿道留白，实际上这是个前列腺炎，前列腺液比较多，“阴痿”就是阳痿。“饮食少思”，不思饮食，“肌肤消瘦，及腿肿脚瘦”，腿浮肿，“口齿生疮，服之无不效”，所有的这些病，你用八味丸都能好，服之无不效，也就是说八味丸的适应证非常广。他又举了一个病例，“一贵人病疽”，什么是“贵人”？就是官人，当官的。有钱的是富人，既当官又有钱的就是富贵之人。“贵人病疽”，他生了疮痈了，“疾未安而渴作”，这个还没好，消渴就出来了，“一日饮水数升。愚遂献加减地黄方”，喝水很多，“愚”指的是赵献可，就给他献了加减地黄方，八味丸加减。“诸医大笑”，因为是当官的，给他看病的人多，所有医生看见他献的这个方子的时候就是大笑，说这是什么方子，“此药若能止渴，我辈当不复业医也”，说如果加减地黄方能治疗他的消渴，我们就不当医生了。他们都用什么？皆用木瓜、紫苏、乌梅、人参，茯苓、百药煎等，他们都是用这些“生津液之药止之”，这些都是酸的生津的，益气生津的。“而渴愈甚”，他们用完这些药以后渴得更厉害。“数剂之后，茫无功效”，一点功效都没有，“不得已而用前方”，用什么？用加减地黄方。“三日渴止”，用上它以后3天渴止了。“因相信久服”，因为信了这张方子了，所以他一直在久服，“不特渴疾不作”，不仅仅口渴没有反复，气血也壮，人体也健壮了，“饮食加倍，强健过于少壮之年”，他比年轻时候还好，也就是说加减地黄方起了非常好的作用。“盖用此药，非予敢自执鄙见，实有源流”，我用这个药也不是我执着我个人的见解，实际上是有出处的，《薛氏家藏》，这是一本医书，是薛立斋写的书，“此方，屡用有验，故详著之”，加减地黄方，屡用有验，就是我用总是有效，所以把它详细地写下来了。“使有渴疾者信其言，专志服饵取效，无为庸医所惑”，因为他这个是有依据的，所以说屡用有验，他自己也是这样证明的，所以就把它记录下来，不能够被这些庸医，用这些药的庸医迷惑。“庶广前人之志，久服轻身，耳目聪明，令人皮肤光泽”，希望推广传播前人的这种志向，这种理想，让人们久服轻身，耳目聪明，皮肤润泽。其 “方内用北五味子，最为得力，独能补肾水降心气，其肉桂一味不可废，若去肉桂，服之不效”，这里给点了两个非常重要的药，一个是五味子，是最为得力的。十多年前，《中医杂志》专门发表了一些单味药治病的豆腐块小文章，其中有一个就是五味子降血糖，说疗效很好，把五味子研成粉吞服，有很好的降血糖的作用，其他人验证也是这样，古人也是认识到了，“肉桂一味不可废”，这个是特别强调了。但是现在一见口渴，大家不敢用热药，不敢用肉桂，其实可以放心地用，而且你看刚才前面一用一两，还是蛮大的量，这就是釜底加薪。

       “一男子患此”，有一个男性也得了这个病了，“余欲以前丸治之”，也是想用前面的八味丸治。“彼则谓肉桂性热，乃私易之以黄柏知母等药”，自己就把它给换了，“遂口渴不止，发背疽而殂”，诱发肺部感染，或者是糖尿病合并感染，死了。“彼盖不知肉桂为肾经药也”，他不知道肉桂是肾经的药。“前证，乃肾经虚火炎上无制为患”，虚火往上上，用桂导引诸药以补之，它就是有引虚火归元的作用，所以说不可少，它是有效的。成无己在注解《伤寒论》的时候，他说“桂犹圭”，这个“圭”是个什么？古代祭祀的时候，有一个牌子，所有的都是在这个的引导下来做事，桂枝的桂，肉桂的桂，就像这个一样，它是引导阳气，“若执圭以从使者然”，就像拿着圭，其他人都在跟着他一样。“若夫上消者，谓心移热于肺。中消者，谓内虚胃热。皆认火热为害，故或以白虎汤，或以承气汤，卒致不救”，最后导致治不好。前面咱们都已经说过了，不细讲了。“总之是下焦命门火不归元，游于肺则为上消，游于胃即为中消”，所以他说上消、中消，肺胃之火都是由于命门之火，龙雷之火上炎导致的，“以八味肾气丸，引火归元。”“使火在釜底”就是这个火必须到锅底下，你在下面就把上面给烧了，锅底上面就润了。“水火既济，气上熏蒸，俾肺受湿润之气而渴疾愈矣。”讲得已经很清楚了，我们就不用展开了。这是大多数的消渴病，使责之于肾。
      “有一等病渴”，“一等”指的是一类，又有一类的消渴病，“惟欲饮冷”，只想喝凉水，“但饮水不过二三口”，喝一点就又不喝了，“即厌弃”，想喝凉的又不能多喝，“少顷复渴”，一会儿他又渴了，“其饮水亦如前”，还是那样，喝两口不喝了。“第不若消渴者之饮水无厌也”，只是不像消渴的人，喝水喝起来没完没了，这也是一种渴。“此证乃是中气虚寒”，这一渴不多喝的渴是“中气虚寒，寒水泛上，逼其浮游之火于咽喉口舌之间，故上焦一段，欲得水救”，中焦虚寒虚火上炎，只是上面渴。“若到中焦，以水见水”，你把水喝下去了，这叫“若到中焦，以水见水，正其所恶也”，里边本来就寒，你又给用水，他不喜欢。“治法如面红而烦躁者”，如果病人出现面红、烦躁，“煎理中汤吞八味丸，二三服而愈。”“若用他药，必不能济”，如果用别的药，好不了。人家讲得非常具体，这都必须要记住的，渴想喝凉的，喝两口就喝不进去了，这是中气虚寒，他可以有面红，可以有烦躁，有这一个喝水的特点，应该用理中汤和八味丸的，讲得很明确，能够指导临床的。

       “又有一等病”，另外又有一类渴，“渴急欲饮水”，特别的急不可耐地要喝水，但饮下不安，只要一喝，喝完了觉得不舒服，“少顷即吐出”，喝进去以后就吐了，“吐出片刻，复欲水饮”，刚吐出去又想喝，“至于药食，毫不能下”，吃药和食品根本就吃不下去，说这是什么？是“阴盛格阳，肾经伤寒之证也”，这是一个阴盛格阳的病，阳气和阴气之间不能够交融，这就出现格阳。“予反复思之，用仲景之白通汤，加人尿胆汁，热药冷探之法，一服稍解，三服全瘳”，我就反复想，就想到了用张仲景的白通汤加人尿，猪胆汁，《伤寒论》里边有的，然后用热药冷探，白通汤是热药，但是凉的去服，因为什么？他想喝水，急于喝水，他就用凉的来解渴，这个意思，但是后边是热药，解决它本来的阴盛，所以说一剂药就缓解了，三剂药就好了。“其在男子间有之，女子多有此证”，女性得这个病比较多。“陶节庵名之曰回阳返本汤”指的就是白通汤加人尿猪胆汁，这是陶节庵给出的方案，给出的辙。