《微言医道三字经(6)》

第六讲:
李东垣    重脾胃      温燥补    升清气    
易水派    其为最      补土方    世足贵
       到了金时，李东垣在医学上倡导“重脾胃”的学说，主张用温燥性的药（如补中益气汤中的升麻、柴胡等）来升提清气。他临证处方用药较多，是比较庞杂的，不够纯正；而他的医学理论很有特色，也有很多可贵之处。东垣就是李杲，为金元四大医家之一，字明之，晚号东垣（1180~1251），他在医学上认为“胃气为本”主张用温燥药补脾胃，故后世称他为“补土派”的始创者。着有《脾胃论》、《内外伤辨惑论》、《医学发明》等书。据《元史》记载“杲幼岁好医药，时易人张元素以医名燕赵间，杲捐千金从之学”。李杲自幼天赋聪颖，沉稳安静，喜爱读书。他出生在一个书香门第，父辈们也都是崇文好读之人，与当时的名流雅士有密切的交往。他家是当地的豪门望族，富有钱财，李杲虽生在富贵人家但生活严谨，行为敦厚，令人敬重。李杲二十岁时，母亲王氏患病卧床不起，后因众医杂治而死，李杲痛悔自己不懂医而痛失生母，于是立志学医。当时易水的张元素是燕赵一带的名医，李杲求医心切，不惜离乡四百余里，捐千金拜其为师。凭着他扎实深厚的文学功底，经过数年的刻苦学习，李杲“尽得其学，益加阐发”，名声超出老师，成为一代医家大宗。病人来看病，他总是先诊脉，辨明脉象，而后进行诊断，告诉病人他们患得是什么症，然后从医经里引出经文，加以分析对照，证明自己的诊断与医经的论述完全一致，直到把病人说得心服口服了，才拿起笔处方。经过多年临证，李杲的医技日益精湛，各科疾病均能诊治，当时的人都把他当作神医来看待。

       李杲虽非易水学派之起始人，然因在老师张元素的影响下，颇多创见，著述甚丰，故在易水学派中，影响较大。其著述有：《内外伤辨惑论》、《脾胃论》、《兰室秘藏》、《医学发明》、《东垣试效方》《活法机要》等。另有《伤寒会要》、《保婴集》、《伤寒治法举要》、《东垣心要》、《万愈方》、《医学辨论》、《用药珍珠囊》、《五经活法机要》、《疮疡论》、《医方便儒》、《药性赋》等，有些已亡，有的系依托之作，故真伪尚待考。李杲医书，唯《内外伤辨惑论》，为其生前手定。余皆由门人校定。或据其有关资料所整理。李杲认为脾胃为元气之本，是人身生命活动的动力来源，突出强调了脾胃在人体生命活动中的重要作用。他说：“夫元气、谷气、荣气、清气、卫气、生发诸阳上升之气，此数者，皆饮食入胃上行，胃气之异名，其实—也。”意思是说，元气虽然来源于先天，但又依赖于后天水谷之气的不断补充，才能保持元气的不断充盛，生命不竭。从而进一步深入认识到脾胃之气与元气的关系，认为胃气是元气之异名，其实一也。人身之气的来源不外两端，或来源于先天父母，或来源于后天水谷。而人生之后，气的先天来源已经终止，其唯一来源则在于后天脾胃。可见，脾胃之气充盛，化生有源，则元气随之得到补充亦充盛；若脾胃气衰，则元气得不到充养而随之衰退。基于以上观点，李杲诊断内伤虚损病证，多从脾胃入手，强调以调治脾土为中心。他认为脾胃为人体气机升降的枢纽。精气的输布依赖于脾气之升，湿浊的排出依赖于胃气之降。这样，李氏对脾胃升降作用的认识，从单纯对消化的作用扩展为对精气代谢的作用。人身精气的转输升降，依赖于脾胃的升降来完成。脾胃的升降作用对人体的作用十分重要。因此，如果脾胃的升降失常，将会出现多种病证，“或下泄而久不能生，是有秋冬而没春夏，乃生长之用陷于殒杀之气，而百病皆起，或久升而不降，亦病焉。”这里，李杲将内伤病归纳为两种病变，一种是升发不及而沉降太过；另一种是久升而不降，而其根本原因均在于脾胃的升降失常。这样，脾胃升降失常则成为内伤病的主要病机之一。对待升降问题，李杲又十分重视生长与升发的一面。因为人的健康，生机的活跃，生命的健壮，主要是正气充足的原因。保护正气，必须重视脾胃之气的升发作用。李氏认为，只要元气充足，则百病不生，而元气虚损，多因脾胃之气不升而致。

      李东垣脾胃论的核心是：“脾胃内伤，百病由生。”这与《内经》中讲到的“有胃气则生，无胃气则死”的论点有异曲同工之妙，都十分强调胃气的作用。同时，他还将内科疾病系统地分为外感和内伤两大类，这对临床上的诊断和治疗有很强的指导意义。对于内伤疾病，他认为以脾胃内伤最为常见，其原因有三：一为饮食不节；二为劳逸过度；三为精神刺激。另外，脾胃属土居中，与其他四脏关系密切，不论哪脏受邪或劳损内伤，都会伤及脾胃。同时，各脏器的疾病也都可以通过脾胃来调和濡养、协调解决。但他绝对不主张使用温热峻补的药物，而是提倡按四时的规律，对实性的病邪采取汗、吐、下的不同治法。他还十分强调运用辨证论治的原则，强调虚者补之，实者泻之，不可犯虚虚实实的错误，这样就使得他的理论更加完善，并与张子和攻中求补，攻中兼补的方法不谋而合了。

      李杲重视脾胃，探讨脾胃内伤病的病因病机，强调了脾胃气虚，元气不足，阴火内盛，升降失常是产生多种内伤病症的病机。因此，在治疗时，李氏将补脾胃，升清阳，泻阴火，调整升降失常作为其治疗大法。补中益气汤是他创立的名方之一，也是其遣药制方的代表。全方由人参、黄芪、白术、陈皮、升麻、柴胡、当归、炙甘草组成。在用药上有三个特点，其一，人参、黄芪、白术等补脾胃之气，以助肺气固皮毛；其二，用升麻、柴胡，引清气上升，助长脾气升发之力；其三，用炙甘草既可补中又可泻火热，以防止阴火炽盛耗伤正气。其中益气升阳为主，泻火为辅，适用于以气虚清阳不升为主者。若阴火炽盛之象较为明显，李杲又补充说：“少加黄柏以救肾水，能泻阴中之伏火。如烦犹不止，少加生地黄补肾水，水旺而心火自降。”对于苦寒泻火，或解表散火诸法，李杲有时也不放弃，甚至单独应用。但其应用是十分慎重的，认为不可久用，因为寒凉大过，可以耗损阳气。

      而苦寒太过，更易于伤胃，可导致脾胃更虚。而且非阴火炽盛时，不可选用。其选用泻火之法的目的，是用泻火之品将炽盛的阴火清降，以防止过炽的火热损伤元气，具有保护照顾元气的作用。选用泻火之品使浊阴下降，又有利于脾胃之气的升发。当然，选用时—般应适当加入益气和中之品，使人身正气有所补充。李杲在治疗时围绕益气升阳泻火三个方面遣药制方，但具体选用时又根据不同临床表现有所侧重，其目的却是为了保护和恢复元气，使之充盛，体现了其脾胃为元气之本，元气为健康之本的指导思想。李杲对脾胃的生理、病理、诊断、治疗诸方面，形成了个人独成一家的系统理论，故而后世称其为“补土派”。

       

      由于其学说来源于实践，具有重要的临床念义，故后世宗其说者大有人在。传其学者，不仅有其门人王好古与罗天益，明代以后私淑者更多，如薛立斋、张景岳、李中梓、叶天士等人，都宗其说，而又各有发展。这充分体现了李杲的学术思想在历史上的地位。《四库全书·总目提要》说：“医家之门户分于金元”。河间学派和易水学派为中国医学史上承前启后影响最大的两大学派，李杲为易水学派的中流砥柱，他学医于张元素但对后世的影响可谓在元素之上。朱丹溪虽为河间学派的三传弟子，但其学说在某些方面也受李杲学说某些启示。明代以后，薛立斋、张景岳、李中梓、叶天士等医家都曾对李杲的学说敬仰、研并在此基础上有所发展，自成一家。此外，龚廷贤、龚居中、张志聪等均受李杲学说很大影响。尽管李氏学说的继承者们己经明确，医学史上仍不失为划时代的一个里程碑，作为一名伟大的医学家，他将永远名垂史册，故足弥为世之贵了。