《微言医贯三字经》7

第七章:
伤寒专  祖张机
凡读之  分两记
陶与吴  蕴其理
献可曰  不多歧
表至里  依次第
脉浮紧  无汗系
表之症  麻黄医
得汗解  即好之
无疼恶  已入里
葛根汤  以解肌
侵少阳  小柴息
肠胃时  大柴治
更严重  三承气
阴证象  寒无力
非消道  表攻里
温中散  谨分析
寒伤荣  风卫气
药辛热  房劳忌
活人书  曰适时
依症状  诸方易

注译:

     “伤寒专祖张机”，张机就是张仲景，我们一谈到伤寒治病，都是以张仲景做鼻祖的。因为张仲景写了《伤寒论》，这叫专祖仲景。“凡读仲景书，须将伤寒与中寒分为两门，始易以通晓”，就是讲读张仲景的书，必须将伤寒、中寒分开来记住。实际上这在《伤寒论》里边都学过，什么直中、伤寒，要把它分清楚才行，故讲“分两记”。

       由于年代久远，这部书籍里边很多东西有残缺，以前的书都是在竹板上刻字，时间长了腐烂掉了，竹简都是用线穿起来，有时又会颠倒弄错。年久残缺后边就会有人补遗注释，就是哪里缺什么了，后人就给补上，哪里讲得不明白，不理解，就需要有注释。因为有这些，所以“多失次错误”，出现次序紊乱，错误百出，以致我们读张仲景的书，有时不易读明白他讲的是什么。

       “幸历代考正者渐明”，由于有考证的学者，就逐渐把《伤寒论》的面貌保存下来，还比较清楚。“逮陶节庵《六书》、吴绶《蕴要》”，就是陶节庵的《伤寒六书》和吴绶的《伤寒蕴要全书》二书刊行，“而伤寒之理始著”，就是因为《伤寒六书》和《伤寒蕴要全书》这两本书，伤寒的理才能逐渐地被大家看到。

      “余于至理，未暇详辨，先将伤寒、中寒，逐一辨明，庶不使阴阳二证混乱”。这个赵献可认为自己没有时间去把其中的高深道理讲那么详细。于是先将伤寒、中寒一个一个辨明，这样才“不使阴阳二证混乱”。若求之多歧，则支离矣”，赵献可强调如果说没有得到纲领，老是去看小分支，就像了解中国一样，不看长江、黄河，只去讲小的支流，最后会认为很乱。实际上就是告诉我们，要把伤寒、中寒这些要领性的东西要掌握好，形成知识体系，不要迷失在支离破碎的细节中。“先以阳证言之：夫既云伤寒，则寒邪自外入内而伤之也”，阳证是什么？就是寒邪从外向里侵入，伤害了人体，这就是阳证。“其入则有浅深次第，自表达里，先皮毛，次肌肉，又次筋骨、肠胃，此其渐入之势然也”，也就是寒邪侵入的浅深次第是什么？从表到里，首先是风寒伤皮毛，传入到肌肉，进一步又伤到筋骨，然后传到肠胃。“此其渐入之势然也”，外邪来了以后，传入顺序是皮毛、肌肉、筋骨、肠胃。
       “若夫风寒之初入”，就是刚刚侵入人体的时候，“必先太阳寒水之经”，首先它侵犯的是太阳经，因为太阳是一身之表。侵犯太阳经以后，便会出现恶风、恶寒、头痛、脊痛，因为太阳经分布在人体的背部，所以表现出来的就是头痛，背痛，怕冷。“寒郁皮毛，是为表证”，寒邪还在皮毛，还没进去，是最表浅的，所以叫表证。“若在他经，则无此证矣”，如果已经进一步深入到其他的经，就没有上边这些表现。“脉若浮紧、无汗为伤寒”，也就是伤寒辨证的标准，一个是脉浮紧，一个是无汗，只要抓住这两个，就知道有寒邪在表。用麻黄汤发之，这个“发之”就是推邪外出的意思，不要把它理解成发汗，因为邪从肌表而入，一定是先把它推出去，这叫“发之”。我们现在的讲法有很多错误，以为寒邪从汗而解，这是错的，实际上是把寒邪给消灭掉，它的表现形式是有汗，一定不能颠倒，光发汗它是好不了的。“得汗为解”，这是伴随的一个现象。这是《伤寒论》里边讲的。“浮缓”，脉是浮缓的。“有汗为伤风，用桂枝汤散邪”，这就明明告诉我们是散邪，不是调和营卫。“汗止为解”，用麻黄汤治伤寒是有汗，病就好了；用桂枝汤散邪，它的结果是“汗止为解”，汗不出了，就说明好了。
       我们在学伤寒的时候，其实大家都知道伤寒、中风的区别有汗无汗。我们怎么来解读古人讲的这个东西？实际上我是这么解读的，就是有一类病邪，它是类似于我们中医讲的所谓风邪，它侵入到人体以后，表现出有汗的形式，另一类病邪侵入到人体后不引起出汗。实际上是代表两类不同的病邪侵犯到体表以后初期的症状，如果我们这样来理解，中医理论和西医学之间就不会产生矛盾，就不会认为汗出是虚。所以伤寒、伤风是两类不同的病邪，这样理解，再去读《伤寒论》时，心里就很亮堂。

       若无头疼、恶寒，脉又不浮，此为表证罢而在中”，如果没有头疼，也不怕冷，脉也不浮，表证没了，见不到外邪侵入到人体初期的症状时，说明它已经入“里”了，这个“中”实际上是“里”，就是在往里边走了。就像进了门，没到二楼，现在到一楼了。“中者何？表里之间也”，中在表里之间。“乃阳明、少阳之分，脉不浮不沉，在乎肌肉之间，谓皮肤之下也”，也就是侵入到阳明、少阳。脉是不浮不沉，病变部位涉及的是肌肉，“谓皮肤之下”，皮肤就是表。“然有二焉：若微洪而长，即阳明脉也”，脉如果开始洪大而长，说明外邪已经侵入到阳明。侵入到阳明以后，除了脉洪而长，“外证”就表现出来了，注意这个“外证”不是表证里证，而是表现出来的证据，是什么呢？是“鼻干、不眠”，就是鼻子开始发干，睡觉也睡不好。这会儿用什么治疗？“用葛根汤以解肌”，之所以叫解肌，是因为病邪侵犯到了这个层面，所以用葛根汤来处理。

       如果是“脉弦而数”，说明是少阳脉，是往里走侵入到少阳。“其证”，这个证和外证实际上是等同的，表现出来的是胁痛耳聋、寒热往来、口苦。到少阳以后，“脉弦而数”，“胁痛、耳聋、寒热往来而口苦”，用什么呢？“以小柴胡汤和之”，这会儿就要用小柴胡汤来治疗。

       “盖阳明、少阳，不从标本，从乎中治也”，什么意思？就是病邪侵犯到少阳、阳明的时候，不从标本，本在哪里？实际上在这里，本就是太阳之表。标指的是树梢，本指的是树根。现在病邪是在哪呢？它是在树梢，这是树干，树干下边是树根，因为病邪到树干了，那我们就要治树干，要着眼在这个地方治疗。“若有一毫恶寒”，若他还有恶寒的话，“尚在表”，那也就是说病邪没有完全到树干上去。“虽入中”，虽然已经侵犯到中间了，“还当兼散邪”，还要配合着散邪的办法，也就是表、中同治。“过此为邪入里”，如果再往下到根上去了，那就是入里。“为实热，脉不浮不沉，沉则按之筋骨之间方是，若脉沉实有力，外证不恶风寒而反恶热，谵语大渴，六七日不大便，明其热入里而肠胃燥实也”，这就是由表到中，又到肠胃这个里了。“轻则大柴胡汤”，一开始在中的时候是用柴胡，如果已经侵犯到里了，这时候可以用大柴胡，如果更严重，那就用什么？用“三承气汤，大便通而热愈矣”，就是大便通畅，邪就有出路，所以说病就容易好了。

       前面讲的全是阳热证，下边讲的都是阴证。“以阴证言之：若初起便怕寒，手足厥冷，或战栗、蜷卧、不渴，兼之腹痛、呕吐、泄泻，或口吐涎沫，面如刀刮，不发热，而脉沉迟无力，此为阴证。”阴证一开始的表现是怕冷。大家有没有体会？在胃肠道感染初期，仅仅感觉到稍微有点不舒服，但是不明确的时候，首先感觉到的是什么？往往会认为这天是不是变冷了？有没有这种感觉？再往下看，“手足厥冷”，四肢是凉的，或者出现战栗，寒战了，“蜷卧”，就是缩着，“不渴”，不想喝水，一般胃肠道感染的时候是不想喝水的。“兼之腹痛”，这就更告诉你是胃肠道感染了，然后有呕吐、泄泻，就更明确。严重的也可以吐涎沫。“面如刀刮”，实际上是脸疼，但是又不发热。一摸脉沉迟无力，胃肠道感染后吸收不好，整个身体处于阴证的状态，就会出现这个脉象。

       到这里我们就知道，《伤寒论》里的方子分两类，一类是阳证，由麻黄汤、桂枝汤到小柴胡汤、大柴胡汤到三承气汤，它是一个系列。但是仔细分析这些症状，所谓的阳证表现，实际上我把它叫成什么？叫非消化道源感染。也就是这些感染部位不在消化道，是这一类感染都是阳证。下边阴证这些是什么？这是消化道源性感染，也就是从消化道感染开始的。阳证是从消化道之外感染开始的。这就是在所谓的太阳病里，他既讲一派热象，也讲了胃肠道症状。但是分类方式是按三阴三阳那么去划分，按临床实际以及西医学知识，我认为这样更容易理解，不用死记硬背，而是直接和临床实际关联起来。在遇到这些病的时候，想到这是非消化道源性感染，我应该去选哪类方子。那么消化道源性感染选什么呢？我们看后边。“此为阴证。不从阳经传入热证治例”，也就不能按照阳经传入而形成的热证来治疗。“更当看外证如何”，还是要看临床表现。“轻则理中汤”，理中汤是治疗胃肠道感染泄泻的，然后“重则姜附汤、四逆汤以温之”，大家学习一下四逆汤，全都是治疗脉微欲绝、下利清水这些胃肠道疾病的。比如说肺炎是不会出现这种情况的，除非滥用抗生素。所以消化道源性感染的疾病可以这么治疗。“由此观之，可见伤寒者，由皮毛而后入脏腑”，伤寒指的是非消化道源性的疾病。注意，这用的是伤寒，外邪是从皮毛入脏腑。“初虽恶寒发热，而终为热证，其人必素有火者”，热性体质的人才容易得伤寒，就是外边受凉后生病，但不是胃肠道感染性疾病。那么中寒者是什么呢？直入脏腑，直接侵犯到胃肠道，“始终恶寒”，一直怕冷，只要拉肚子的人，都是怕冷的，“并无发热等证”，他说并无发热也不对，实际上怕冷、呕吐、泄泻的人，他只是自己不认为发热，体温还是有轻微升高的。“其人必无火者”，指的是阳虚的人体质很弱，就不容易发热。“一则发表攻里”，发表攻里这是指的是阳证的部分，就是非消化道源性感染性疾病的治疗方法。“一则温中散寒”，温中散寒是指消化道源性感染性疾病的治疗方法。“两门判然明白，何至混杂于中，而使后人疑误耶？”如果能把这些看清楚，后人学习时也不会糊涂。但是《伤寒论》的编排一定不是原著的状态，所以后边出现分歧是很正常的。
        我们再来看这个，“寒伤荣”，荣实际上是营，古代营和荣通用。“风伤卫”，卫是指卫气，荣是指营气。古人认为寒邪伤的是营气，风邪伤的是卫气，有这个固定的说法。“卫阳也，风亦阳也。阳从阳之类，故风能伤卫”，同类的东西容易聚在一起，但我认为这个解释比较牵强，所以我不赞同这个解释。“血阴也，寒亦阴也，阴从阴之类，故寒能伤荣”。前面讲的是同气相求，以后我再专门讲什么叫“同气相求”。我认为用到这来解释病因，病理不合适。“辛甘发散为阳”，辛、甘味的药有发邪散邪的作用，它们都属于阳性的药物。“风宜辛散，寒宜甘发”，如果伤风，就用辛散的办法，如果伤寒，就用甘发的办法，也就是甘味药又能除邪的，这叫甘发，大家可能还第一次听到。“桂枝辛而热者，故能发散卫中之风邪”，桂枝是辛热药，能够发散卫中风邪，就是伤卫的风邪，实际上就是非消化道源性感染性疾病的初期，桂枝有很好的治疗作用。我记得前几年流行病出现的时候，有报道说从肉桂里提取的东西具有很好的预防传染病的作用。实际上张仲景讲的桂枝就是肉桂，所以说对于外邪它是有杀灭作用的。

       “麻黄甘而热”，麻黄是甘热药，能发散血中之寒邪。这个“血中”我们也不要理解成血液，而是说病邪在进一步侵入时可以用麻黄来治疗，指的是这类无汗的邪气。“桂枝、麻黄，气味俱轻，阳中之阳，故能入太阳经，散皮肤间之风寒也”，所以疾病初期就麻黄、桂枝并用。“此二方者”，就是桂枝汤、麻黄汤，“乃治冬月正伤寒之的方”，冬天患真正的伤寒，即正伤寒，这两首方子对正伤寒的疗效非常肯定。“霜降后至春分前，此时太阳寒水用事，房劳辛苦之人，其太阳寒水之气，乘虚而客入于太阳经，同气相求，故易以伤也。”霜降后春分前，刚进入大雪，这段时间太阳寒水用事，是自然界最寒冷的时候。“房劳辛苦之人”，房劳就是房事过度，辛苦就是劳作过度，都是容易出汗，这时就容易受寒邪入侵，然后出现伤寒。这是讲在这个节气是最容易得伤寒的。事实上也是如此，我们现在这段时间，正好是流感是高发季节。

      “仲景特以杀气最重，故详言之”，所谓的杀气就是对人有害的，即自然界寒邪，所以仲景讲得比较详细。我们想，张仲景为什么把他的书叫《伤寒杂病论》。我记得以前与大家聊过，人最舒适的气温是多少？是环境温度26℃，低于26℃的时候，就感觉到寒冷，很容易受凉。比如睡觉晚上一般都在26℃以下，白天稍微一热还会贪凉，所以我们很容易受寒邪伤害。也是因为这类病太多，所以说张仲景的书就叫《伤寒杂病论》。“其余时月则无伤寒，则二方不可用也”，其他的时候，除了刚才讲的从霜降以后的这段时间外，其他时候说无伤寒，这个无伤寒指的是从自然界来讲的。实际上，我们现在任何时候都可以伤寒，南方那么热的天，在空调房里面会不会伤寒？也一样会。我们虽在北方，但是我们现在流行感冒的特点和古代一定是不一样的，因为古代屋里没这么暖和。所以说为什么冬天我们用那些清热解毒药仍然有效，因为我们所处的环境和古人不一样。“今人医牌上多书：治四时伤寒。名不正则言不顺矣”，赵献可时代，医生的诊所门口会挂个牌，就像现在是专治什么病一样，说“治四时伤寒”，就是我治一年四季所患伤寒，说明这是一个治伤寒的医生。

      “名不正则言不顺”，为什么说名不正言不顺？因为赵献可认为只有霜降以后有伤寒，其他时候没有。所以他认为人家名不正言不顺，这是赵献可的观点。当然我认为赵献可把伤寒局限成只是霜降后所患疾病叫伤寒。“《活人》言头痛如破”，《活人书》是本医书，记载头痛要胀开，用“连须葱白汤”，就是葱白带根须，叫连须葱白，煮汤。“不可便与升麻葛根汤，恐太阳流入阳明，是太阳邪气引入阳明，不能解也”，不可以直接给升麻葛根汤，因为这都是凉药。“恐太阳流入阳明”，恐怕用上这些凉药以后，病邪就迅速地从太阳侵入到阳明，这是赵献可的观点。但是我认为，我们在治病时，不能只考虑一个太阳、阳明、少阳，我们更要重视到邪气性质。因为他在讲太阳、少阳、阳明的时候，没有谈邪气的性质，只是在谈一个部位。如果是热邪，在不同的部位，我们也可用升麻、葛根这些药，因为赵献可讲的是正伤寒，所以这里说正伤寒就不要用升麻葛根汤这个方了。“未至少阳者，不可便与柴胡汤”，病邪还没有传入少阳，这时候就不要用小柴胡汤。“如有恶寒证，本方加麻黄”，如果有怕冷症状，还要在这基础上加麻黄。“恶风，加桂枝。如正阳明腑病，不恶寒有汗而渴，当用白虎汤”，只要汗出而渴，这时候是高热，可以用白虎汤。这是说到哪个阶段用哪个方子。因此在这我讲活人书，曰适时，依症状，诸方易。