《微言医贯三字经》8

第八章:

伤寒论     接着讲

经脉循     症须详

有里热     用大黄

用芒硝     兹死枉

三焦变     大承汤

老弱虚     大柴方

此最精     丰临床

转药紧     加硝芒

荡寒积     必用汤

用触诊     看舌象

真阴症     四逆降

至阴毒     病严重

通脉饮     温补阳

传直并     宜辨详

此节庵     六书上

予又说     杲书扬

阴虚热     六味降

补天论     养葵创

注译:

       接着我们继续讲伤寒论，讲讲经脉循行部位和症状之间的关系。“太阳经表之表也，行身之背”，太阳经在人体的后边，是表中之表。阳明经是“表之里也，行身之前”，就是在人体的前部。少阳经是半表半里，“行乎两胁之旁”，这是讲的三阳经循行部位。“过此，则少阴、太阴、厥阴，俱入脏而为里”，除了这些以外都是少阴、太阴、厥阴的病。“大凡伤寒邪热传里结实”，非消化道感染性疾病进一步发展，就会导致里实证，具体表现就是痞满燥实坚。这些病人的感染部位根本就不在消化道。我认为有这个认识以后，以后再遇到这些病，也知道去做针对性检查，X线片，血常规等，不用去考虑做便常规，与那个没关的。“大凡伤寒邪热传里结实，须看热气浅深用药”，按热气的深浅来用药。“今之医，不分当急下可少与宜微和胃气之论，一概用大黄、芒硝，乱投汤剂下之，因兹枉死者多矣”。这段话的整个意思是什么？现在的医生不分该不该用下法，通通给用下法，即使应该用微和胃气的办法，也一概用大黄、芒硝急下，这是乱投药，“因兹枉死者多矣”。

       这儿我要多说两句，我认为如果按照赵献可讲的和我们临床是有一些不符合的地方的，当有里热的时候，是可以放心地用大黄的。比如升降散中用大黄。不管有没有便秘，都是可以的。因为大黄从现代药理学来看，它对很多病毒细菌都有很好的治疗作用，所以说大黄可以。但是芒硝就不能乱用，芒硝是一个渗透性的泻药。不能够把大黄和芒硝等同起来，要分开来谈。“余谓伤寒之邪，传来非一，治之则殊耳”，同样是伤寒，邪气也不一样，都是在寒的条件下产生的病因，就像我们现在流感是三种病毒同时存在，但是各种病毒的特点又不一样，所以说“传来非一”，那么治疗也应该不同。

　　“三焦俱伤者，则痞、满、燥、实、坚俱全”，如果你热伤到三焦，它表现出来的痞、满、燥、实、坚都有，只要是三焦病变，表现出的症状就是这么全，这时候用什么？用大承气汤。我们在学中医一般都是大便干才能用大承气，对不对？如果不是这样，肺部病变能不能用大承气汤，很少会有人说能。但是改变我的看法的是这么个临床案例，当时有一个气胸的病人，特别瘦，就给他用大承气汤，结果两三天以后，气胸就没了。为什么？当时我不理解，只认为釜底抽薪，可能泄了火那就好了。但是我看到赵献可讲的这一段的时候，我一下子就明白了，因为大承气汤可以治疗痞，而且可以治疗三焦的病变，“三焦俱伤者”，我明白为什么可以用大承气汤了。更重要的是有关大承气汤的方解讲“厚朴苦温以去痞”，你看用厚朴干什么？人家说的是去痞才用厚朴，痞是什么？实际上是胸脘部的胀满。治疗“喘家作，桂枝汤加厚朴杏子主之”，一定要加厚朴、杏仁。也就是说厚朴是治肺的一个药。现在药理研究证明它能够促进胃肠蠕动，其实厚朴是治疗肺的一个很好的药。我们往下看，就更能看出来。“枳实苦寒以泄满”，枳实才是一个真正的促进胃肠动力药，它促进胃肠道蠕动，所以它能够除满胀满。厚朴就是去痞，去堵得慌的这种感觉。大承气汤之所以能治疗肺的病变，是因为有厚朴、枳实。另外枳实也能够泄满实，促进胃肠道蠕动，降逆气。它还是一个很好的开胸药，所以枳实还有一个名字叫开胸锤，就是胸闷憋气的时候，只要用枳实，就像锤子“咣”一敲，就不憋了，所以它叫开胸锤。枳实、厚朴配起来治疗肺部的病变非常好，治疗心脏病也非常好。治疗心衰的枳术汤，效果很好。治疗胸痹的方里边也用枳实，所以说它是治疗心肺疾病很好的药。如果有三焦俱热，厚朴、枳实是不应该去掉的。下面我们再看，说芒硝“咸寒以润燥软坚”，这个软坚指的是什么？指的是大便干结，因为芒硝是一个渗透性的药，它能把水吸收到肠道，使坚硬的大便化开，用上芒硝以后，大便就容易下了，所以说它咸寒软坚。大黄“苦寒以泄实去热，病斯愈矣”，既有枳实、厚朴的通降作用，又有芒硝的软坚作用，这时候再配上大黄的推动、祛邪作用，病就好了。那么大黄是一个极好的祛邪药，一定不要把它仅仅当成一个通便药。你想想临床上如果遇到一个发烧的病人，你给他喝点泻药，他能好病吗？他不能，但是用大黄给他泻完，他就能好。所以大黄的功效不要仅仅理解成是通便，它是很好的祛邪药。

　　我们再往下看，还有好东西。“邪在中焦，则有燥、实、坚三证”，邪在中、下焦时就有“燥、实、坚”，不仅仅是中焦，因为在肠道。在大肠的时候，表现出来的燥，是大便干，实就是肚胀，坚就是大便干硬，故用调胃承气汤。“以甘草和中，芒硝润燥，大黄泄实”。调胃承气汤是干什么？肺没问题只有胃肠道有问题时，就用调胃承气汤。这个不难理解，“不用枳实、厚朴，恐伤上焦元气”，这句话是我见到的明确讲枳实、厚朴是补上焦元气的一个出处，其他的我没有考证过。但是我读的书里边说枳实厚朴补上焦元气，是不伤上焦元气的，我只从这儿见到，显然枳实、厚朴对心肺疾病很好。“上焦受伤，则痞而实”，如果肺有病，就会出现胸闷、腹胀。我们见的肺部感染、肺心病病人，肚子都是胀胀的，大便不畅。肺部感染，又合并大便干肚子胀的时候，用小承气汤，“枳实、厚朴之能除痞，大黄之泄实”。“去芒硝不伤下焦真阴”，这句话又是点睛之笔。不用芒硝，是因为芒硝能伤下焦真阴，“谓不伐其根本也”，不用它就不伤真阴，不伤根本，因为它对人造成的是津液的丢失，可导致脱水。这里把三个承气汤里的四五个药讲得非常的到位，我认为这比方剂学讲得深刻得多。“若夫大柴胡汤，则有表证尚未除，而里证又急，不得不下者，只得以此汤通表里而缓治之”，大柴胡汤治疗半表半里，它虽还没进入到里，但已经涉及了，这时就用大柴胡汤。“尤有老弱及血气两虚之人，亦宜用此”，若虚弱的人，仍然可以用大柴胡汤。这是全一篇里我认为最精彩的一句话。这一段把我们学习中的很多困惑，点得非常到位。但是如果没有丰富的临床经历，还真欣赏不了赵献可刚才讲的这句话，如果一直做临床，你会发现这讲的都是在临床实际中发生的情况。

　　故经云：转药孰紧，有芒硝者紧也。上文用“硝芒”自是为了押韵而颠倒了一下。大承气最紧，小承气次之，柴胡又次之。其大柴胡加芒硝，方得转药，盖为病轻者设也。”什么叫转药？这是《医贯》里我第一次见到，这个转是什么？就是转移，转动、活动起来的意思，实际上是转移。那么在转药里什么最重要？哪个药是最重要的？“芒硝者紧也”，就是在转药里边，芒硝最重要，最能促进胃肠道的推动作用。我们吃下芒硝，马上就会口渴、胃胀，为什么？因为大量的水都跑到胃中，这时候就要往下排，所以说它是一个转药。那么再配上其他药以后，推转、转移的作用就更强。那就是大承气最“紧”，小承气就差一点，柴胡剂又差一点。“大柴胡加芒硝，方得转药”，如果大柴胡不加芒硝，转动、推动的作用比较轻。所以这一段关键知道什么是转药，转药里边最要紧的是芒硝。不加它泻下作用就不强。“仲景云：荡涤伤寒热积，皆用汤药，切不宜用丸药，不可不知”，祛外感热邪急剧时，一定要用汤药，不要用丸药，丸药作用太弱。“如欲用此三方，须以手按病人”，一定要用触诊，“自胸至小腹，果有硬处，手不可近，方敢下手”，一摸肚子，从胸到小腹，“果有硬处”，摸上去里边某一个区域挺硬，“手不可近”，一摸它就疼得受不了，这时候你才要用大承气、小承气、调胃承气等方。“然其至妙处，尤须辨舌之燥滑若何”，除了这个以外再看舌象，如果舌燥，就应该用承气汤，若苔滑，还不一定。具体怎么看舌，有一本书叫《伤寒金镜录》，有三十六舌，“不可不细玩”，里边是手绘的舌象，讲得非常细致。

      “初病无热，便四肢厥冷，或胸腹中满，或呕吐腹满痛下利，脉细无力。此自阴证受寒，即真阴证，非从阳经传来，便宜温之，不宜少缓。”刚才咱们讲阴证，也就是消化道源性感染性疾病的特点。“经云：发热恶寒者，发于阳也。无热恶寒者，发于阴也”，这个条文大家已经背得很熟了，“发热恶寒者，发于阳也”，我们换个说法，叫“发热恶寒者，发于非消化道之处也，无热恶寒者，发于消化道之处也”，如果这么来理解，伤寒就容易学了。“治宜四逆汤”，如果是消化道源性感染性疾病，即所谓的伤寒阴证叫“中寒”，就用四逆汤。“腹满腹痛，皆是阴症，只有微甚不同，治难一概”，腹满、腹痛，这些都是阴证，只有症状严重程度不同。不管严重程度怎样，只要性质一样，部位一样，治疗的方向就是一样的。但“治难一概”，一概是什么呢？就是统统是一个样子。“治难一概”，还是要根据微甚不同来进行治疗。“腹痛不大便”，怎么治？用桂枝芍药汤。腹痛厉害，用桂枝大黄汤。“若自利腹痛，小便清白，宜温中理中，四逆看微甚用”，是讲腹泻、腹痛、小便清白宜用温中的理中汤，如有四肢厥逆，根据轻重选择不同的四逆汤类方。“轻者五积散，重者四逆汤”，轻者可以用五积散，重者用四逆汤。五积散是《太平惠民和剂局方》里边的一个方子，一派热证，风寒湿及痰有集聚的可用五积散。“无脉者用通脉四逆汤”，若腹痛，脉弱，就用通脉四逆汤，“使阴退而阳复也”。使阴寒之邪退出去，阳气就恢复了。注意这里退的阴不是人体的阴，而是阴邪。

　　比阴证更重的叫阴毒病。一般讲到毒，就说明病邪严重。“手足指甲皆青”，这就很严重了，手脚都发青了，实际上就是说什么？微循环障碍非常严重。“脉沉细而急”，脉沉细摸不着，跳得还挺快。这是休克早期的症状。用什么呢？用四逆汤。如果严重到连脉都摸不着了，就要用通脉四逆汤、阴毒甘草汤，因为我没有去核实这具体是什么病，但最起码知道无脉，就用通脉四逆就可以。“脐中葱熨”，就是把葱捣烂，放在肚脐里上边加热，这就是葱熨（wei）。“气海、关元著艾”，艾灸气海、关元，可灸二三百壮，要求灸的时间较长，要有耐心，治疗上要有时间保证，就像我们现在用药要有持续性。“乃用温和补气之药，通其内外，以复阳气”，这时要用温和、补益的药。“若俱不效，死证也”，如果这个还不好，就是死证了。这是所谓的阴毒病，实际上是消化道源性的感染性休克。“以上皆真阴证，人皆知之，至于反常，则不易晓”，上面讲的都是阴证，大家都知道，如果不符合一般规律，就不容易明白了。哪些让人们不易明白？“有发热面赤”，发热、面红，看上去像热证。“烦躁揭去衣被”，烦躁，不穿衣物、不盖被子。“饮冷脉大”，喜欢吃凉的，脉还挺大。“误为阳证，投寒药，死者多矣”。作为一般的临床医生来讲，肯定是用寒药。但如果了解病史，前有腹痛、腹泻、呕吐，再见到这种情况，还真不能够投寒药，必须投热药。这是我们临床一般没有的功夫，不容易把它识别出来。“必须凭脉下药，不问浮沉大小，但指下无力，按至筋骨，全无力者，必有伏阴，不可与凉药”，虽是一派热象，但脉没劲儿，使劲儿按，很沉很无力，这里一定是有伏阴，就是阴邪比较重，不可与凉药。“若已曾服过凉药，脉必鼓指而有力，脉又难凭矣”，如果是这种情况，用了凉药脉反而更有力。所以单纯凭脉，也不容易治疗。那如何治疗？还是从他的病史来分析，如果是消化道源性的感染，基本上都是阴证。

　　知道了这个就好办了，不管其他表现出的是什么。这个是很重要的，在其他书上都没有谈到，就赵献可在这谈到了。“若一应茶汤，及寒热药俱吐者，此阴盛格阳，急用白通汤，加人尿、胆汁，以通拒格之寒”，这实际上告诉我们病变部位在哪，假如出现的是上面这些症状，但只要一吃东西就吐，显然极有可能是急性胃部感染。这时候是阴盛格阳，用白通汤治疗，还是用热药，但是要加人尿、胆汁。这个方子在伤寒课、方剂课都讲过的，我不细讲。但是我想讲他为什么加人尿、加胆汁。细菌侵入到胃肠道以后，第一步想把它灭掉，就必须有足够的胃酸，如果细菌能抵抗胃酸对它的消化，第二关是胆汁把它给灭掉。给他加胆汁，实际就是增加病人自身对病邪的杀灭作用，所以加胆汁是有道理的。我们不知道古人是怎么引用过来的，但是从理上讲我认为是非常高明的。大家往往认为人尿是一个很脏的东西，泌尿科的大夫说尿是非常干净的，里边没细菌。我们可以这么来理解，尿是人体所有代谢的终产物，为什么中医认为人尿具有养阴去火的作用？因为人尿是所有代谢的终产物，我们在给病人时，实际上是让整个人体从高的代谢状态进入低代谢状态，这对身体能起到调节作用，表现出来的就是养阴去火。所以道理不懂时，认为中医用粪便等来治病的不科学，其实西医现在从人尿提取尿激酶，用于静脉、皮下注射。胆汁现在西医不怎么用，但是粪便西医也用，对于严重的菌群失调，直接用童便灌肠能够促进肠道菌群的重建。所以这些都是在治疗危重病时，可以建立功勋的药。“所以仲景《伤寒论》中，传经与直中并论”，“传经”就是指的非消化道源性感染性疾病表现出来的病变过程。“直中”是消化道源性感染性疾病。“传经”与“直中”并论，正谓有“阳证似阴”，就是前面讲的这些阳证，它有时像阴证，阴证有时㇏像阳证，所以赵献可把它们放在一起来讲。“所宜详辨”，放在一起，告诉我们有这两种情况，应该详细地去辨别。

       “但年久散乱”，是讲《伤寒论》年久散乱。“后人误相补集”，什么叫误相补集呢？就是后人错误的相互来补充，把相关的资料补在一起，本来想讲明白结果却“致使不明”，就是内容更乱了。

       “如太阳证头痛发热，当脉浮而反沉，又似少阴矣”，太阳病，头痛发热，一般来讲是脉浮，但可以见到脉沉，往往在阴、阳证之间，会出现容易让人错乱的表现。“又似少阴矣”，脉沉是少阴证的特征。所以在这种情况下，要用麻黄附子细辛汤。我们在临床上也经常会遇到，既有呼吸道感染，又有消化道感染，两种情况可不可以同时存在？也是可以的。在这种情况下都选哪类方子呢？就是后边讲的麻黄附子细辛汤，“如少阴证脉沉，应无热而反发热者，又似太阳矣”，就又像是外来的。“须用干姜附子甘草汤”，就是要用四逆汤来治疗。“如阴证四肢厥逆，而阳证亦有厥逆者，此四逆汤与四逆散不同。”阴证的四肢厥逆就是胃肠道感染后出现的四肢冷，这是一类。还有不是胃肠道感染引起的疾病，也可以出现厥逆，这就是四逆散证。实际上四逆散这个方子是既可以治疗消化道源性感染，又可以治疗非消化道源性感染。在《伤寒杂病论》里，处方下边谈加减最多的，一个是小柴胡汤，一个是四逆散。为什么这两方子加减那么多，其他的方子谈加减少？就是因为这两张方子既可用于消化道源性感染性疾病，又可用于非消化道源性感染性疾病，所以在这两个方子里的加减最多。以前所有的注解里没有这么讲，这是我通过临床，然后再读古人的书，发现这样解释是合理的。

　　“又如阴证下利，而阳证又有漏底者”，胃肠道感染属阴证，以下利腹泻多见，但阳证也有漏底者，漏底是下利的意思，此“理中汤与黄龙汤不同”。理中汤是治阴证下利，黄龙汤是治虚实错杂，既有外感，又有阳证表现，后来又出现了便秘，这时候它可能出现大便失禁，可用黄龙汤来治疗。“若此之类，疑似难明，幸《陶节庵六书》，已明分矣”，这些错综复杂的事难以搞明白，幸亏在陶节庵的《伤寒六书》里已经讲明白，他都写在了书上，大家可以去看这个书。

       “予又有说焉”，就是我还有话要讲。“若读伤寒书，而不读东垣书，则内伤不明”，如果你仅仅读伤寒，不读李东垣的书，那么内伤病就不明白。比如这个阴证、阳证是从感染的部位来讲的，讲的都是外邪，内伤没有讲到。如果想把这块理解清楚，就得读东垣的书。这也是我们为什么第二部分讲《脾胃论》，先从正气讲起，读了东垣的书，就知道内伤了。如果不这样，“杀人多矣”，也就是光知道外感病不行。“读东垣书，而不读丹溪书”，如果不读朱丹溪的书，就不知道阴虚怎么辨证。只知补气也不行，“杀人多矣”，如果读丹溪书，不读薛氏书，“则真阴真阳不明，而杀人亦多矣”。薛是谁？薛立斋。就是不读薛立斋的书不知道真阴真阳，这时候也会治死好多人。赵献可讲这个的意思，就是说我们读书时，这些书都要读，才能够把外感、内伤、阴虚、阳虚、内在的气虚血虚，才能够全面掌握，这时候才能治好那么多的病，要不然就会把人给治死。“东垣曰：邪之所凑，其气必虚。世间内伤者多，外感者间而有之”，李东垣说：“邪之所凑，其气必虚”，之所以你招惹邪气，是因为正气虚。人世间内伤的多，他认为内伤的是多数。“外感者间而有之”，外感是少数，正气不足是主要的。赵献可说：“此一‘间’字当作五百年间出之间，甚言其无外感也。”什么意思？这是赵献可的解释。“间而有之”这个间，是这五百年间，是以气虚为主的，他是这么一个解释。实际上李东垣不是这个意思，李东垣认为外感的少，内伤的多。但是他把这个“间”，把时间区间说成五百年，我认为没什么意义，不用去追究它。“东垣《脾胃论》与夫《内伤外感辨》，深明饥饱、劳逸、发热等证，俱是内伤”，在这两本书里边，他认为饥饱、劳逸、发热都是内伤性疾病。“悉类伤寒，切戒汗下”，这些都像伤寒，但是不能用汗、下的办法。所谓的汗、下，指的是祛邪，我们在理解汗、吐、下时，一定要理解成是祛邪的办法。前段时间有个甲状腺癌术后高热不退的病人，按照外感辨证疗效就不好，后来选了李东垣的升阳散火汤，症状迅速就改善了。所以说李东垣的书还真是一定要好好读，好好用。这也是赵献可谈的这一段，我认为可以作为一个医生读书的指导原则，谁听谁受益。医生受益，病人就受益。故上文曰，杲书扬，杲就是李杲李东垣，他的书是要好好发大光扬。

      李东垣的观点是“只须温补，不必发散。外感多而内伤少，温补中少加发散，以补中益气汤一方为主，加减出入”，这里就讲了外感病和内伤病各占比重大小。如果是内伤多，外感占的比例很少的话，这时只需要温补，不需要散邪。如果是外感的成分多，内伤的成分少，这时候在温补当中，稍微加发散，仍然是以补中为主，这就用补中益气汤加减。下边加减的内容咱们都讲过了。“如内伤兼伤寒者，以本方”，指的是什么？就是补中益气汤。正虚又感受外寒，加麻黄。如果兼伤风，用补中益气汤加桂枝。如果伤暑，补中益汤加黄连。如果伤湿，用补中益气汤加羌活。“实万世无穷之利，东垣特发明阳虚发热之一门也”，指的是李东垣的功劳太大了，有万事无穷之利，就是说我们学《脾胃论》，学完补中益气汤不会灵活运用就白学了。“然世间真阴虚而发热者十之六七，亦与伤寒无异，反不及论何哉”，世间真阴虚导致的发热，占十分之六七，也就是百分之六七十，与伤寒有时候也很难区分。“反不及论何哉”，李东垣反而没有讨论，为什么？

      “今之人一见发热，则曰伤寒”，因为有教条，就说发热都是伤寒导致的，人们以为所有的疾病都是伤寒。一见发热，就认为是伤寒，就用发散的方法，实际上这是不对的。“发散而毙”，只要用这种办法，人就死掉了。“则曰：伤寒之书法已穷，奈何？”那就是说伤寒书里的办法都用尽，怎么办呢？“岂知丹溪发明之外，尚有不尽之旨乎？”是讲朱丹溪书里讲的理论和方法也不完备。“予尝于阴虚发热者”，赵献可对阴虚发热的病人，看见“其大热面赤口渴烦躁，与六味地黄大剂，一服即愈”，我们在临床上很少会去这么用药，见到这个以后用大剂六味地黄汤，病好了。但是人家赵献可就是这么讲的，就是这么治疗的。所以这是值得我们重视的，也就是说我们遇到发热病人，别光想着其他的，六味地黄汤都可以治好一定是阴虚发热。如果见到“下部恶寒足冷”，脚腿凉，“上部渴甚燥极”，上边口渴、烦躁，“或欲饮而反吐”，或是想饮水，又要吐，“即以六味汤中加肉桂、五味”，再严重的，“甚则加附子冷饮”，加上去以后怎么服用？凉着喝，“下咽即愈”，上热下寒，甚至喝水就想吐，就用六味加上肉桂、五味子、附子，下咽即愈。我在临床上没遇到过这样的老师，那只能以赵献可为师，因为赵献可告诉我们，遇到这种情况这么处理。“尝以此活人多矣”，这就告诉你，我这不是理论的推演，是实践出来的方法，我用这个方法，救好的人多了。“敢以私秘乎？”我哪能只是藏在我这，不传给别人，不敢私密。“因制《补天要论》一卷”，《补天要论》后边咱们要讲的，那里边是赵献可创新的东西。“以补前人之不迨”，所以我们学完赵献可的《医贯》后千万不要说不知道里边有一个《补天要论》，这个内容非常重要，是“补前人之不迨”，前人没有讲到的。“所望于高明者，再加裁夺，幸甚幸甚”，期望以后遇到更高明的人，再去把它完善，那就是太幸运了。

　　“且举伤寒口渴一证言之”，举伤寒口渴这个症状来谈一谈。“邪热入于胃腑，消耗津液故渴”，热邪侵犯到胃腑以后，消耗津液就出现口渴。“恐胃汁干，急下之，以存津液”，怕胃液干了，所以赶紧用下法存阴。注意这个“下”，不要仅仅理解成通便，而是赶紧把热邪给祛除。但是怎么治邪？承气汤，它表现出来的是有泻下通便的作用，这是叫“急下存阴”。“其次者，但欲饮水者，不可不与，不可多与，并无治法”，其次对于想喝水的人来讲，不可不与，就是要给他喝水，“不可多与”，但也不能让他喝太多。“并无治法”，还没有一个具体的治疗方法。即便有治疗思路，“也徒以芩、连、知、柏、麦冬、五味、天花粉，甚则石膏、知母以止渴”，即便说有治疗思路，也就是前人提到的用芩、连、知、柏等苦寒药，以及养阴生津的麦冬、五味子、天花粉，还有用石膏、知母等清热药来止渴。“此皆有形之水，以沃无形之火，安能滋肾中之真阴乎？”上边这些凉药能够生津，这叫“有形之水”，“以沃无形之火”，想把无形之火灭掉。“安能滋肾中之真阴乎？”用这种方法治疗真阴不足的虚火，怎么能治得了呢？就是你治疗思路不对，因为这样不能滋肾中真阴。“若以六味地黄大剂服之，其可立愈”，遇到这种情况可以用六味地黄汤，大剂量服用，“其渴立愈”。在临床上有时方子对了病没好，往往是因为量不够，量不够就好不了病，不能说辨证错了。“何至传至少阴”，如果这么治疗，它就不至于传到少阴，“而成燥实坚之证”，就是大便干结等症状。所以赵献可强调六味地黄汤很好，但必须是真阴不足的。“既成燥实坚之证，仲景不得已而以承气汤下之，此权宜之伯术”，因为在张仲景时代没有认识到真阴不足，所以说在这个时候口渴，胃中津液不足，他就用承气汤赶紧把火泄掉，这是权宜之计，就是临时缓解一下。“伯术”，伯、仲、叔、季，也是最重要的一个方法，也就是治疗津液不足口渴的第一要术，这是在张仲景书里记载的，如果让赵献可来治疗，他就用六味地黄汤大剂服之。六味地黄汤治疗这种口渴疗效极好，我们在学六味地黄的时候，说“地八山山四苓泽丹各三”，这是个比例，要这么用，甚至给每一个药都有一个解释，大家可以看一看《神农本草经》每一味药功效的记载，泽泻我们说有利水功效，《神农本草经》泽泻就是主消渴的。方剂学中纯粹理论上的解释，根本就违背了药味本来药效的事实，只是一个说法而已。所以我们在学习的时候不能满足于教材以及某一家的解释，一定要和那些经典名著参照着看。

      “然谆谆有虚人、老弱人之禁”，虽然用大承气，但是对于虚、老弱之人不能随便用。“故以大柴胡代之”，可以换成大柴胡汤。“陶氏以六乙顺气汤代之”，遇到这种情况，陶节庵用“六乙顺气汤”，这个方子我们用得少。“岂以二汤为平易乎？代之而愈，所丧亦多矣”，不要认为大柴胡汤，六乙顺气汤就是很平和的方子，用这个治疗以后，死的人也很多。“况不愈者，十之八九”，即便这么用了，百分之八九十还是治不好。“当时，若多用六味、地黄饮子”，六味就是六味地黄汤，“大剂服之，取效虽缓，其益无穷”，虽取效慢，但有很大受益，因为是用对症了。

       “阴虚发热者，小便必少，大便必实，其上证口渴烦躁，与伤寒无异”，阴虚发热，尿少、大便干、口渴、烦躁，这些和伤寒相似。“彼之承气者，不过因亢则害，下之以承真阴之气也”，用承气汤也只不过是亢导致的害，用承气把它压下去后才能保住真阴，就是祛邪，保住了真阴。“今直探其真阴之源而补之”，赵献可直接探寻到真阴之源来补充它。“如亢旱而甘霖一施，土木皆濡，顷刻为清凉世界矣”，用补肾阴的办法从源头来治疗，就好像抗旱，遇到严重的干旱，“甘霖一施”，下一场透雨，所有干燥的东西都变成湿润的，这些口渴、便秘就都没了。“顷刻为清凉世界”，火就没了。“况肾水既虚矣，复经一下之后”，如果是肾气已经虚弱，再经过攻下，“万无可生之理”，想把病人救活都难了。“慎之慎之。吾为此惧”，看到这种治疗方法我心里边都害怕，所以我们一定要谨慎，在后面《补天要论》里边，我会详细讲的。赵献可书中更精彩的东西还在后面。“陶节庵亦悟此理”，就是陶节庵，他也悟出了这个道理。“有云：自气而至血，血而复之气者，大承气汤下之”，实际上在气血的层面不虚，就用大承气汤攻下。“自血而之气，气而复之血”，因为自气而血是由表入里，又由里出表，这时用大承气汤。自血而气就是在里到表，又从表到里，就用生地黄黄连汤，这就是两种方法。前面我们讲的纯粹是阳热证的，由于阴虚导致的就要一方面用地黄来养阴，一方面用黄连来去火。“二者俱不大便”，这两个都不大便，“此是承气汤对子”。这是与承气汤是相对应的，只不过是两种，一种是阳热证，一个是阴血不足。“又与三黄石膏汤相表里，是皆三焦胞络虚火之用也”，“三焦包络虚火”实际上就是上、中、下三焦都有火，有关“三焦包络”，在中医基础理论中认识分歧比较多，我认为把它理解成血络，可能比较恰当一些。因为我们在临床运用时，如果要清血分热的时候，生地、黄连、大黄，这些都是非常好用的，所以我认为“包络虚火”还是要落到临床实际中来，应该是指的血络中的火。“病既危急，只得以此汤，降血中之火”，可以直接用这个方子，也可以用这个方子加减化裁，这样就可去血中之火。血中之火往往会出现瘀，所以我们讲瘀热，实际上就是血中之火。我在临床上经常用两个方子，一个是四妙勇安汤，一个是茵陈蒿汤，茵陈、栀子、大黄。但是一般医生很少知道茵陈蒿汤和四妙勇安汤有异曲同工之妙。其实《伤寒论》里讲得非常清楚，说黄疸是由于瘀热导致的，所以它的主方是茵陈蒿汤，显然它治瘀热、治血中之热没有问题，而四妙勇安汤也有这个功效。所以中医学活以后，会发现没有这个药，我用别的替代，关键是得和临床实际联起来，不要天天在那里空想，这个是阴虚，那个是阳虚，落不到实处，就困在语言的辩论上了。真正落到实际中来，你就会发现古人的这些东西真好。“陶以血为阴”，就是陶节庵讲的血，实际上就是赵献可讲的阴。“故有此论。惜乎其不识真阴真阳之至理也”，可惜他还不知道真阴、真阳，赵献可最终是讲真阴真阳的，阴阳之源头。前面我们讲过了，大家还知道赵献可讲的真阳之根，真阴之根，都是根于什么？真阳之根是火，真阴之根是水，是水火。

　　“合而言之，真知其为阳虚也，则用补中益气汤”，整合起来讲，如果确实诊断成阳虚，那就应该用补中益气汤来治疗。“真知其为阳虚直中也，则用附子理中汤”，阳虚又为寒邪直中，要用附子理中汤。“真知其为阴虚也，则用六味肾气汤”，实际上就是六味地黄汤。“真知其为阴虚无火也，则用八味肾气汤。其间有似阴似阳之假证也，则用寒因热用之法从之，不可少误”，真寒假热的时候，寒热就要配合着使用，也就是反佐的办法。“惟以补正为主，不可攻邪”，到这个时候就只能用补正气的办法，不可以去攻邪。“正气得力，自然推出寒邪，汗出而愈”，所以赵献可是非常注重内伤的，李东垣注重内伤注重到气血，而赵献可直接就注重到真阴真阳，这是他们的差异。“攻之一字，仁人之所恶也”，用攻的方法治病，仁人是所恶的。什么叫仁人？不偏不倚的叫仁人，很多都解释成“有爱之人”，这是不对的，不偏不倚谓之仁，中正才是真正的仁。这个“仁”字困惑了我几十年，后来我终于明白了。我们说“麻木不仁”就是感觉迟钝，什么都感觉不到了，只有你中正的时候，你才什么都能感觉出来，这是冷、这是热、这是酸、这是苦，所以说仁就是中正的意思。“百战百胜，战之善者也”仁人不喜欢攻，所以他能百战百胜，这是善战者。“不战而屈人之兵，善之善者也，故曰善战者服上刑。”善战的人还是要以仁为主。

        我认为这一篇真的是很精彩，把这篇内容和临床实际结合起来，大家听完了一定受益，尤其是我们把这个感染性疾病，胃肠源性疾病、非胃肠源性疾病和伤寒、中寒之间联系起来之后，再把这些方子一归类，这样心里边一定是很清晰的，照这个用，那心里边就是明明白白治病，效果肯定会好。赵献可最后把它引到了真阴真阳，他列出了治疗方法，但是真正的学术思想会在《补天要论》里面讲，我们后面再讲《补天要论》。