《微言医贯三字经》09

第十章:
冬伤寒    春必温
病邪状    决体身
有恶渴    乃冷陈
加凉药    是守真
张子和    用六神
葵用药    六经本
火郁内    滋肾门
六加柴    效果神
内经考    原理真
此病毒    阴阳分
阳毒黄    阴青甚
升麻鳖    汤救人
注译:

      “夫伤寒二字，盖冬时严寒而成杀厉之气，触冒之而实时病者，乃名伤寒”，夫，就是那个的意思，这就是问那什么叫伤寒？伤寒就是冬天严寒时候的“杀厉之气”，如果“触冒之”，也就是受了寒，“实时病”，就在这个时候刚受寒立即就病了，这叫伤寒。如果“不即发者”，没有马上犯病，“寒毒藏于肌肤，至春变为温”，也就是，“冬伤于寒，春必病温”，这是《黄帝内经》里边讲的，就是冬天伤了寒，寒毒藏在肌肤里。到春天发病，这叫温病，到夏天发病叫暑病。“暑病者，热极重于温也”，暑病比温病更厉害一些。“既变为温，则不得复言其为寒”，已经变成温病了，就不能再说这是受寒了，即不能再说它是寒邪导致的疾病。这段话我个人不太认同，古人讲“冬伤于寒，春必病温”，邪气伤了人以后，病邪是什么性质就是什么性质。比如感染了某个病毒，不能说它在体内时间久了，就不是这个病毒了，它原来是寒毒现在变为热毒了，一定不是的。所以说病邪侵入人体后，它不会随着时间的变化而变化，但是人的体质会变化。所以感受到寒邪也可能表现出热证，因为与体质是相关的。所以是不是即时发病，发病以后是什么状况，还取决于病者的身体体质，整个病情状态实际上就取决于病邪和体质两个方面。

       成为温病后就“不恶寒而渴者是也”，温病、暑病的特点是什么？它只是表现口渴，并不怕冷，冷只是之前的，其蕴于身已化为温，由冬而春，故曰冷于陈也。张仲景在《伤寒杂病论》里边也讲了这种症象的。

      “其麻黄、桂枝，为即病之伤寒设”，现在受寒后即刻发病，用麻黄汤、桂枝汤。“与温热何与，受病之源虽同，所发之时则异，仲景治之，当别有方”，前面麻黄、桂枝治疗的是当下受寒就生病的这种伤寒。“与温热何与”，如果春天、夏天发病，受病之源虽同，但是所发之时不同。那么“仲景治之”，张仲景药治疗这类温病、暑病，应当还有其他方子。为什么没见到，他说“缘皆遗失而无征，是以各家议论纷纷，至今未明也”，他就想，张仲景既然讲了伤寒，当下的伤寒有方子，那么温病、暑病没有方子，是因为找不到了。所以后来各家议论纷纷，到现在也不明白。
       “刘守真谓欲用麻黄桂枝，必加凉药于其中，以免发黄之病”，刘守真，就是刘河间，他是主张用寒凉药来治疗这种热病。他说在麻黄、桂枝这些方子里边加上凉药，就可以了，“以免发黄”，这类发热性疾病，伴有口渴，如果不加凉药，病人可能发黄。发黄是什么？就是黄疸。实际上刘守真讲的是有道理的，感染肝炎病毒后，不一定马上就有表现，但是等有表现的时候，要是不用凉药，肝病加重，病人可能真的就出现黄疸，所以这是符合实际的。“张子和六神通解散，以石膏寒药中，加麻黄、苍术，皆非也”，金元四大家中张子和是善用吐、下的方法来治病的攻邪派。他用六神通解散，在他的书里边可以看到，用石膏这些寒药，再加上麻黄、苍术，“皆非也”，赵献可认为他这种治疗方法也不妥当。
      “盖麻黄、桂枝辛热，乃冬月表散寒邪所宜之药”，麻黄、桂枝这些辛热的药，适合用在冬天受寒以后，不宜用于春夏之时。这就是赵献可说，麻黄、桂枝在温病、暑病里尽量就是不要用了。“陶氏”即陶坚，“陶氏欲以九味羌活汤，谓一方可代三方，亦非也”，陶氏有张方子叫九味羌活汤，在方剂里边还作为一个重点方剂，应该是让大家背过。为什么说“一方可代三方”，这一个方子可以治疗三阳合病，太阳、少阳、阳明三阳合病，受寒以后入里化热，用一个九味羌活汤就够了，不用选麻黄、桂枝、柴胡等，这个方子就足够。赵献可说，“亦非也”，也不对。“羌活汤易老所制之方，乃治感四时不正之气”，易老应该是张元素，它治疗什么？“四时不正之气”，什么叫四时不正之气？冬天大寒节气时认为冷，这叫四时不正之气吗？不叫。这是四时应当有的气。
       春天应该是温而反寒，这就是四时不正之气，该暖和了不暖和反而冷，这就叫四时不正之气；“夏宜热而反温”，夏天应该很热，气候却不是很热；秋天应该凉反而是热；冬天应该寒，反而是暖冬。这都叫“四时不正之气”，羌活汤就是治疗这些疾病的。
       这一段讲的温病的治法，前人的一些论述以及赵献可的观点。

      “又有春夏秋三时，为暴寒所折”，就是春天夏天秋天，“暴寒”就是突然受寒。“虽有恶寒发之证”，没有冬天寒得那么厉害，所以也不需要用麻黄、桂枝来散寒，用辛凉之药，因为有辛味的药能够散就可以了。“通内外而解之，况此方须按六经加减之法，不可全用”，用上麻黄、桂枝，也要按六经的特点来进行加减，也不是全部都用上，但是不如用逍遥散好。也就是说你用麻黄、桂枝加减，不如选逍遥散，到后边讲郁病的时候，他尤其强调。“真可一方代三方也”，用逍遥散后，麻黄、桂枝、柴胡这些方子就都可以代替了。

        温病为什么出现口渴？“则知肾水干枯矣”，赵献可最终还是要归到肾，说是肾水干枯才出现了渴。“盖缘其人素有火者，冬时触冒寒气”，这就说明什么？这个人平素就是个热性体质，就是咱们老百姓说的“火底子”，如果“冬时触冒寒气”，感受寒邪，“虽伤而亦不甚”，虽然伤了寒也不会很厉害。“惟其有火在内，寒亦不能深入”，是因为体内阳热比较盛，所以说寒邪进得不深，“所以不即发”，不会一受寒邪马上发病。“而寒气伏藏于肌肤”，没有马上发病，又没出来，那是到哪了？是“伏藏于肌肤”，这是古人讲的，把肌肤理解成什么？不要理解成皮肤和肌肉，只是病变比较表浅轻微，它还没有到能够引起非常严重疾病的程度。“自冬至三四月，历时既久”，病邪潜伏在体内三到五个月的时间，时间长了。“火为寒郁”，外有寒邪，内有火热，这就叫“火为寒郁”。“中藏亦久”，在体内藏的时间长了，“将肾水熬煎枯竭”，也就是体内的火郁在里边，反而把肾水给煎熬枯竭了。他在讲为什么出现所谓的“温病”的原理。

      此“发热而渴”的表现，“非有所感冒也”，这个感冒和现在说的感冒不一样，不是感受了什么样的热邪或者是寒邪，不是新感，而是原来肾水被耗竭了。“海藏”，这是医家王海藏，“谓新邪唤出旧邪，非也”，这句话是什么意思呢？王海藏说，这个时候的温病，是因为新感受外邪，把里边的邪又唤醒了。“若复有所感，表又当恶寒矣”，赵献可就说了，如果确实是“复有所感”，又外感了邪气，那么又应该出现恶寒，可是前面说了口渴无恶寒，所以说它不是有新感。“余以六味地黄滋其水，以柴胡辛凉之药，舒其木郁，随手而应”，赵献可遇到这种情况就用六味地黄先养肾水，因为说郁在体内的火把肾水给耗竭了，他就用六味地黄滋肾水，然后“以柴胡辛凉之药，舒其木郁，随手而应”，实际上就是柴胡六味地黄。当遇到温病，春温、暑温的时候，与其用麻黄、桂枝加凉药，不如用六味地黄加柴胡，上面整个内容讲的就是这个，而且他讲效果是随手而应，一般医生可是不敢这样讲话的。他既然这么讲了，我认为我们应该予以重视，在临床上我也没有经验，没有用六味地黄去治疗温病。但是我认为赵献可讲的还是可信的，以后我们遇到了温病，如果是热性体质，一派热象的出现，不恶寒反而口渴的，我们不妨这么一用。而且用的时候，这个我们临床经验我们是有的，柴胡的量一定要用足，用到30g，那么这个热就很容易退掉。因为有六味地黄，渴也会解决得好。

       这个方子到底有没有效果？赵献可讲了，这是他的体会，“此方活人者多矣”，就是说我用这个办法治好的病太多了，“予又因此而推展之”，我又在这个基础上把它扩展开来，用于更多的疾病。“凡冬时伤寒者，亦是郁火证”，他说冬天伤寒其实也是郁火。“若其人无火，则为直中矣”，如果体内要是没有火的话，那他一定是直中，什么是直中？上次咱们讲的，直接是胃肠道感染，导致的拉肚子。如果体内没有火的话，不会表现为伤寒，它会是直中。“惟其有火，故由皮毛而肌肉，肌肉而腑脏”，上次咱们讲过了，是由表及里，由浅入深这样传变。“今人皆曰寒邪传里，寒变为热，既曰寒邪，何故入内而反为热，又何为而能变热耶”，这句话我认为非常好，很多人都说寒邪入里化热，实际上寒邪不能够变为热，“寒邪，何故入内而反为热”，他就说寒邪进体内应该是寒性，怎么能表现出热来呢？所以他认为热是内生的。“又何为而能变热耶”，寒邪怎么能变热的？“不知即是本身中之火，为寒所郁而不得泄，一步反归一步，日久则纯热而无寒矣”，本来体内有热，如果受了寒，那就是我们所谓的“伤寒”，这个伤寒的人本身内部有热。“所以用三黄解毒，解其火也。升麻葛根，即火郁发之也。三承气，即土郁则夺之。小柴胡汤，木郁达之也。其理甚简而易，只多了传经六经诸语，支离多歧”，既然是内热，就用三黄解毒，升麻、葛根、三承气，就可以把火去掉，小柴胡汤也是木郁达之，这里边道理都很简单，只是因为有了那么多传经的说法，结果出现那么多的分歧，大家争论很多。赵献可能把这个事情，连伤寒本身都当成是“内有郁热，外受寒邪”这么来理解，这篇讲完了，他后边正好要引导到他下一篇文章《郁论》里边去了。

      赵献可又说“凡杂证有发热者，皆有头疼、项强、目痛、鼻干、胁痛、口苦等证，何必拘为伤寒”，也就是我们一般的内伤杂病，也有发热的，可以出现这么多的症状：头痛、脖子痛、眼睛痛、鼻子干、胁痛、口苦，“何必拘为伤寒”，为什么都要把它们当成伤寒去对待。“局伤寒方以治之也”，局限在伤寒方里边来论治这些病。“余于冬月正伤寒，独麻黄桂枝二方，作寒郁治，其余俱不恶寒者，作郁火治，此不佞之创论也。”只有冬天真正的伤寒，用麻黄、桂枝两方。“作寒郁治”，就是治疗寒邪郁闭的方子，其他不恶寒的都当作郁火来治疗。“此不佞之创论也”，什么叫不佞，高中学古文都学过的，不佞是一个谦卑的说法，指的是自己，即这是我的创论，这是我提出来的新的见解。“闻之者孰不骇然吐舌”，听到以后，大家很惊讶，怎么能是这样呢？“及阅虞天民《医学正传·伤寒篇》云”，等读到虞天民《医学正传·伤寒篇》说，“至人传曰：传经伤寒，是郁病。余见之，不觉窃喜，以为先得我心之同然”，在虞天民的《医学正传》里边，“有至人传曰”，高人说过，“传经伤寒”，所谓的伤寒传经，实际上是郁病，赵献可看到《医学正传》里边讲的这句话，“不觉窃喜”，就是暗暗高兴，“以为先得我心之同然”，原来人家书里边就已经与赵献可的观点一致了。
       “及考之《内经》，帝曰：人伤于寒，而传为热何也？岐伯曰：寒气外凝内郁之理，腠理坚致，玄府闭密，则气不宣通，湿气内结，中外相薄，寒盛热生，故人伤于寒，转而为热。汗之则愈。”从《黄帝内经》里边去考证，“人伤于寒，转而为热”是怎么回事？黄帝问是怎么回事？岐伯，就是与黄帝问答的名医，说“寒气外凝”，寒气从外伤及到人，然后导致内郁，内在的阳气郁闭。“腠理坚致”，皮肤比较致密，“玄府闭密”，也不出汗，皮肤抵抗力还好。“则气不宣通”，气郁闭在里了。湿气也出不来，就“湿气内结”。那么“中外相薄”，就是正气和外邪相搏斗时，“寒盛热生”既怕冷，又发热。“故人伤于寒，转而为热”，就是说虽然是受寒，但表现出的是热。“汗之则愈”，用麻黄、桂枝这些药一发汗就好了。“则外凝内郁之理可知”，寒邪外凝在肌肤，阳气内郁在里，这你就知道了，原来《黄帝内经》里边也是这么讲的。“观此，而余以伤寒为郁火者，不为无据矣”，看到这个后就知道，我说的伤寒是郁火，不是臆想出来的，《黄帝内经》里面讲过，《医学正传》里边也讲过，只是后来这些书没把这个事讲明白。“故特著郁论一篇”，就是专门下一篇我们要讲的郁论。在温病里边，他又讲，“论阳毒阴毒”，《金匮要略》里边说，“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血，五日可治，七日不可治”，这是《金匮要略》里边讲的阳毒病。阴毒病，“阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛，死生如阳毒”，这不是《金匮要略》原文，我记得这是用升麻鳖甲汤加减，引用比较简略。“《千金》云：阳毒汤治伤寒一二日，变成阳毒，或服药吐下后，变成阳毒，身重腰脊背痛，烦闷不安，狂言或走，或见鬼神，或吐血下利，其脉浮”，这是讲阳毒更严重的。阳毒之为病说“面赤斑斑如锦纹”，有的大黄叫锦纹大黄，是吧，什么是锦纹？就是织的缎子，我印象中苏锦，有各种颜色的。锦纹大黄花纹好像与绣的一样，我们叫“锦上添花”。它本身就是个花布，然后再加上花不就更漂亮，“面赤斑斑如锦纹”，就是脸上就像绣的花一样，首先是红的，然后是一片一片的，像绣上去的，这是阳毒病的一个特点。而且还有咽喉痛，唾脓血，这显然是咽喉部的化脓性感染。这种感染有急性化脓性扁桃体炎、咽炎，还见于猩红热。那阴毒呢，面目青而不红，身痛得厉害，就像“被杖”，就是被打过了，身痛剧烈，咽喉痛。上文所述阳毒黄，阴青痕，这是直观的一个表现。其实这两种病实际上就是两种体质，一种是阳盛体质的化脓性感染，一种是阳气不足的化脓性感染。阳气不足表现出来就是疼得厉害，体内的热比较重的就“面赤斑斑如锦纹”。但不管体质状态怎样，感染的病邪是一样的，所以都用“升麻鳖甲汤并主之”，也就是这两种病都能用升麻鳖甲汤。
       这就提醒我们升麻鳖甲汤是干什么的，是针对病因的，是针对病原微生物的。在温病里边，用升麻都很多。李东垣也是柴胡、葛根、升麻这么用，就是对于这种外来的热毒，升麻有很好的治疗作用。

       下边说是“伤寒一二日，变成阳毒”，或吃药以后变成阳毒，这实际上也是一种推测。本来他就感染了，然后表现出阳毒导致的身重、腰脊背痛及中枢神经系统感染导致的烦躁不安、狂妄、或见鬼神，这就是谵语，还可以见到消化道感染的吐血下利。