《微言医贯三字经》15

第十五章：
言泽泻     乃禹孙
其利水     清解毒
渗湿邪     降浊主
泄火热     消炎菌     
健脾胃     治肝木
乃好药     善配伍
本药衍     引经路
此偏颇     其不俗
引湿出     泻邪著
葵对其     专门书
研易理     归元注
临症中     滋而补
敛身火     兹厚土
注译：
      上一章节中提到，有人在用八味丸的时候会把泽泻给减掉，赵献可专门写了这篇，说明使用泽泻的用意是什么？

       那在这里我先讲讲泽泻这味药，泽泻，中药名。为泽泻科植物泽Alismaorientalis(Sam.)Juzep.的干燥块茎。冬季茎叶开始枯萎时采挖，洗净，干燥，除去须根和粗皮。别名水泽、如意花、车苦菜，主要分布区域在福建、四川等地。李梴《医学入门》谓：生汝南池泽，性能泻水。故称泽泻。水泻与泽泻同义。《毛传》作“水蔫泻”与蔫同。取义于去水的功能。《纲目》谓：禹能治水，故曰禹孙。《尔雅义疏》云：按此即今河芋头也，花、叶悉如《图经》所说，根似芋子，故本草有芒芋之名。泽芝、天鹅蛋、天秃名义同。

       它作为一味中药材，具有多种功效，以下是泽泻的主要功效介绍：‌首先是利水消肿‌，它能促进体内多余水分的排出，有效缓解水肿、小便不利等症状‌。其次是‌清热解毒‌：其寒性特质有助于清除体内热邪，改善咽喉肿痛、大便干燥等现象‌。‌其三是渗湿‌：对湿邪偏盛的人群有很好的调理作用，能治疗膀胱湿热引起的不适‌。‌其四化浊降脂‌：能降低血液中的胆固醇和甘油三酯，有助于预防和治疗高脂血症‌。其五‌消炎抗菌‌：含有抗菌和抗炎成分，能减少细菌和病毒滋生，抑制炎症反应‌。其六‌泄热‌：适用于热淋涩痛，能清除膀胱之热，泄肾经虚火‌。其七‌健脾止泻‌：泽泻能够健运脾胃，缓解脾虚引起的腹泻等症状‌。其八‌抗炎镇痛‌：对关节炎、胃肠炎等炎症性疾病有一定的治疗效果‌。其九‌保护肝脏‌：泽泻提取物能减轻肝脏损伤，促进肝功能恢复‌，这实在是一味好药。

       “张仲景八味丸用泽泻，寇宗奭在《本草衍义》”中说它“不过接引桂附等归就肾经”，泽泻只是一个引经药，就足把附子和桂枝引到肾经。就是这个意思，没有其他的作用。其实这是对泽泻的不理解，因为寇宗奭是编本草的，他看病不一定可以。他对药性知道，但他不是临床治病之医生，就像我之前说的，有很多人的书是一个资料汇总，他不是一个实战的临床家。赵献可就不一样了，他写出来的东西是可靠的，他是妥妥的医家。“王海藏韪之”，王海藏同意寇宗奭说法，“韪之”就是同意的意思，“不韪”就是不同意。“愚谓八味丸，以地黄为君，而以余药佐之”，就是在八味丸里边，地黄是君药，其他都是佐药，这里边的每一个药都很重要。“非止为补血之剂”，不光是补血，盖兼补气，也就是八味地黄丸，既能补血，又能补气。“若专为补肾而入肾经，则地黄、山茱萸、白茯苓、牡丹皮，皆肾经之药，固不待夫泽泻之接引，而后至也”，如果说这些地黄、山茱萸、白茯苓，本身就是入肾经的，它不需要泽泻来接引。“其附子乃右命门之药，浮、中、沉，无所不至，又谓通行诸经引用药，官桂能补下焦相火不足，是亦右肾命门药也”，右肾命门，右命门。我们古人说左肾、右肾这两个不一样，我们知道这个说法就行，有一个左肾右命门的说法。又一种说法，两个肾中间是命门，赵献可是说中间是命门，就是有这么个说法。附子是一个入命门的药，浮、中、沉，也就是任何一个地方，无所不至，而且能够通行诸经，所以也不需要引经药。“官桂能补下焦相火不足”，官桂就是肉桂，能补下焦相火虚弱，也是入命门的药。“然则桂附，亦不待夫泽泻之接引，而后至矣”，也就是桂附入肾也不需要泽泻，它本身就是入肾经。“且泽泻虽曰咸以泻肾，乃泻肾邪，非泻肾之本”，泽泻味咸，能够泻肾，以为泄肾气，赵献可说不是，实际上是泻肾邪，侵入到肾的邪气，不是泻肾之本，不伤肾的肾阴和肾阳。

       “故五苓散用泽泻者，讵非泻肾邪乎。”讲五苓散用泽泻是用来除伤肾邪气的。“白茯苓亦伐肾邪，即所以补正耳。”讲茯苓也是除伤肾邪气的，通过祛邪达到扶正的目的。“是则八味丸之用泽泻者，非为接引诸药、泻肾邪。”讲八味丸的泽泻也不是引经药和祛除肾邪的药。这后边是泽泻的功效，“益气力，起阴气，补虚损、五劳之功”，五苓散里边用了泽泻，也是泻肾邪，白茯苓也伐肾邪，这是讲邪正的关系的。

      “是则八味丸之用泽泻者”，不是引经药，这就明确地告诉你，它的功能就是补养五脏，补益气力，补阴气，补虚损五劳，也就是泽泻本身就是个补药，我们看《神农本草经》就知道了，把泽泻列为上品，列为上品的药都是无毒的药，常吃对人有好处的。我们现在学中药学的时候，给列成清热利湿，利水通淋到这个里边去了，把它仅仅当成是一个祛邪药，其实除了有祛邪的作用，它还有这么多的补益的作用。“寇氏又何疑耶？”就是这么明确，寇宗奭在《本草衍义》里边，为什么只认为它是一个引经药，怀疑它的补益作用呢？“且泽泻固能泻肾，然从于诸补药之中，虽欲泻之，而力莫能施矣。其妙为何知？”泽泻有泻肾的作用，在那么多补药里边，它想泻也施展不开，本来它就是补，所以就是有泻的作用也不怕。再者它是泻肾邪，不是泻正气。这是他专门把泽泻拿出来强调，就是不要单纯把泽泻当成一个引经药看待。
       从药性上看，泽泻是植物药，以干燥块茎入药，其味甘、淡，偏寒，入肾经和膀胱经，是中医有名的“利水药”。在众多利水药里，如果说茯苓去三焦水饮，猪苓利下焦水饮，半夏逐上焦水饮，那么泽泻是利四肢水饮，很周全。中医的利水药，有的像“抽水机”，把水饮抽走而排除隐患，有的像“除湿器”，把输布在脏腑脉络的痰、水、湿赶走。泽泻是什么性质的利水药？有人把它当抽水机来用，有的把它看成除湿器，这两种都有化湿的意思，其实都不太对。泽泻是引湿外出，相当于“引导员”，在水肿、小便不利、痰浊积聚成脂等状态里，或者因水肿引起眩晕、心悸怔忡（现代叫高血压、高血脂），用泽泻可引湿下行，将体内湿邪导引至下焦，通过小便引出体外。泽泻这个“引湿”的特性，用在利水渗湿时机，如痰湿困重、精神倦怠之人，很快会引出湿浊，焕发生机，如同耕田的老牛，身上糊了一层污泥，泽泻将污泥刮下来，如果老牛身上没有污泥，用泽泻去“除污”（化湿），反而会伤牛。这个道理就是泽泻要对症，它不化湿，化湿之症错用泽泻，会引起缺水、或水湿内停等问题，症状加重。有泽泻参与的方剂，如五苓散、胃苓汤、泽泻汤、六味地黄丸、龙胆泻肝汤等，都是用泽泻“引湿”而非“化湿”，要注意领会区分。
      应该说中国传统医学充分接受了《易经》哲学思想的渗透和《内经》、《伤寒杂病论》客观真理的启迪。唐代王冰取类比象首发龙火学说。宋金元时期刘完素、朱丹溪、王好古，明清张景岳、赵献可、张锡钝等医家努力逐步形成发展了火不归元学说及引火归元法。后世医家化裁运用仲景方药治疗火不归元常见病、多发病、疑难病和危急重证积累了丰富宝贵的经验。

       易水学派所倡导的引气血水火以归脏腑之原这一类具有中医功能调节特色的疗法，认为其中气不归原、水不归原、火不归原均与肾的元阴元阳亏虚密切相关. 治疗上强调调补先天之本和后天之本是引归法的核心。引火归原是运用最为普遍的一种。它见于《医贯》、《景岳全书》、《名医类案》、《续名医类案》、《医学心悟》、《血证论》、《医学衷中参西录》等医著中。清·程钟龄在《医学心悟》中概括了引火归原方剂配伍的特点:“当用辛热杂于壮水药中导之下行，所谓导龙入海引火归原。”提出两大特点:一是大量的壮水药。二是少量的引火归原药。属于这类的引火归原方剂有《景岳全书》新方八阵的镇阴煎、陈士铎《辨证奇闻》的引火汤、费伯雄《医醇剩义》的潜龙汤可为规范。

      张景岳还提出了阳虚发热的治疗原则和经验：“若以阳虚发热，则治益宜火，益火之法，只宜温热，大忌清凉。第温热之效速，每于一二剂间，便可奏效……，治宜温补血气，其热自退，宜理阴煎、右归饮、理中丸、大补元煎、六味回阳饮之类主之。此所谓益火之源也，又曰温能除大热也。”在此赵养葵说得最为明确，他说:“火可以水折，惟水中之火不可以水折，故必择其同气招引归宇，则火始不上浮而下降矣。”

       在临床治疗实践中，笔者有几点体会与同行探讨，也望专家指正。第一温阳和滋阴结合配伍的必要性。阳虚浮火在温阳治疗时务必配伍使用滋阴药物，因为有了滋阴潜纳之品如熟地、山萸肉、白芍、麦冬、天冬等，附子、干姜、肉桂等温阳猛将才可安居于下，如奔腾骏马不脱缰绳，才能达到使浮火归元的目的，这在引火汤中已有体现。阴虚火浮者治疗需要加用少量补阳药物，因为肾水需要阳气少火的升腾才可上济克制心火、平息肝火等上焦之火，我们并不需要像金匮肾气丸那样在六味地黄丸基础上加用附桂峻烈之品而使方剂之性变为温阳，而只需加用少量巴戟天、肉苁蓉、桑寄生等温和柔润之品1-2味，效果比单纯应用滋阴药物更为理想，这也是我在临床中的体会，请同行和专家借鉴雅正。

       第二莫忘厚土敛火。厚土敛火的提法首见于尤在径《静香楼医案》:“中气虚寒，得冷则泻，而又火升齿蛆，古人所谓胸中聚集之残火，腹内积久之沉寒也。此当温补中气，体土厚而火自敛”。所谓腹内积久之沉寒，皆由脾胃阳虚所致，胸中聚集之残火，亦因土伤而起。因为肾与脾密切相关，脾为后天之本，肾为先天之木，后天之本的脾要靠先天之木的肾来抚育，先天之本的肾要靠后天之木的脾来供养，二者相互依赖而存在且相互化生。正因为命火生脾土，命火衰微，脾阳必弱，故肾阳虚亏证的病机大都包含着太阴脾脏虚寒在内，脾虚不运、阴津不能上达，心火易亢，且升清降浊失常，浊气郁滞而发热。也正因此，《伤寒论》中的温壮肾阳的主方四逆汤也能温壮脾阳，它不仅是少阴病的主方，在太阴病中也明确地指出:“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒也，当温之，宜服四逆辈。”李东垣在脾胃论中说:“若饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤……既脾胃气衰，元气不足而心火独盛，心火者，阴火也”。尤氏之说概指此言。而肾阴虚也往往伴有脾胃阴虚，亦可导致内热。《薛氏医案、明医杂著、医论》中说。“一肺脾阴虚发热，是阴血自伤，不能制火，阳气升腾而为内热。乃阳旺也。”。中土不足有脾胃阳虚和脾胃阴虚之不同，故厚土之法又有甘温以助脾胃之阳，甘温以助脾胃之阳，如理中、四君之类；甘淡以补脾阴，甘凉以补胃阴之别，如扁豆、山药、玉竹之属，甘凉以补胃阴，以益胃汤为代表。第三肾阳微虚者亦有浮火。阳虚浮火的涵义一般指肾阳严重的虚亏才会出现，但我在临床上发现，许多肾阳微虚甚至有一些只是有阳虚体质倾向的患者同样也会火不归元有而生浮火，表现出失眠、咽喉痛、口疮、痤疮等症状。这样的患者治疗时不必用附子、但可以用肉桂微量和干姜、巴戟天等配伍其他相关药物以温阳潜纳浮火。我们不能拘泥于戴阳和格阳之类危重证候。