《微言医贯三字经》20

第二十章：
阴虚热     症常见
寒及疫     仲景看
瘟及温     河间案
自东垣     补中安
有丹溪     补阴然 
求其属     二仙干
昼夜见     六八担
治此症     剂量参
注译：

       本章研阴虚发热，这在临床上很常见的，“世间发热类伤寒者数种”，伤寒引起的发热有数种，治疗也各不相同，这里边就有“伤寒、伤风及寒疫，则用仲景法”，如果是你遇到的这些，就用张仲景《伤寒杂病论》的办法。“温病及瘟疫也，则用河间法。此皆论外感者也”，为什么他不说，用温病《温病条辨》的办法，不说用叶天士的办法，为什么？因为他在叶天士之前，所以赵献可这里边说到温病的时候是用刘河间的方案，因为刘河间是温病学创始的启蒙者，所以那时候温病学还没有形成，这都讲的是外感。“今人一见发个书是在明代，像张景岳的《景岳全书》，这都是明代的书。那个时候根本没有温病学，还没有形成一个体系，基本上都是在《伤寒论》里边，到后来人们发现有很多热病用这些办法解决不了，所以刘河间又从《内经》里边挖掘出来一些指导思想，又找了一些办法，后来温病在他基础上发展。这些医家一见发热，“皆认作伤寒，率用汗药以发其表。汗后不解，又用表药以凉其肌。柴胡、凉膈、白虎、双解等汤，杂然并进。若是虚证，岂不殆哉？”那个时候医家一见到发热都认为是伤寒，都去用发汗的药来解表，如果出汗以后病还不好，他就用表药以凉其肌，用凉肌的药，不光是发表，实际上就是清热的药，这叫凉其肌，用的是什么？柴胡、凉膈散、白虎汤、双解散这几个清理热的方子，杂然并进，如果是虚证，你用这个就错了。

       “自东垣出”，自从金元四大家之一李东垣出现以后，“而发内伤补中益气之论”，这个时候才知道有内伤发热，“此用气药以补气之不足者也”，用补中益气汤，通过补气来退热。“至于劳心好色，内伤真阴。真阴既伤，则阳无所附，故亦发热，其人必面赤烦躁，口渴引饮，骨痛，脉数而大，或尺数而无力者是也”，如果劳心好色的人内伤了真阴，真阴伤了以后，阳气无所依附而出来了，那么就表现为发热，还伴随的症状就是面红目赤、烦躁、口渴多饮、身上疼痛、脉数大或者数而无力，这指的是这一类内伤发热。“惟丹溪发明补阴之说”，李东垣是补气，朱丹溪就注意到了补阴，他补阴用四物汤加黄柏、知母，用血药以补血之不足者也，也就是治血虚发热，朱丹溪用四物汤加知柏。“世袭相因”，医生按照这个来了，“屡用不效何耶？”为什么对这种阴虚发热用四物汤加知柏没效？用别的就更没效了。因为什么没效？“盖因‘阴’字认不真，误以血为阴”，就是把血和阴是混淆了，因为对阴字认识得不够真切，没有认识到它的本质，所以对于阴虚发热，四物汤加知柏并不好用。“作肾中之真阴。即先天也”，所以应该把阴虚当作是肾中的真阴，先天之阴不足。

       刚才课间的时候，有人问了一个问题，什么是相火、龙雷之火？你看我打个比方，你就容易理解了。你看我们点蜡烛，点着之后，就是我们能看到的这个火，那点这个火的是火柴的火，火柴的火就是先天之火。再比如开车点火的那个火也是先天之火，没有先天之火就没有后面的蜡烛之火。但是火柴的火又不是一直存在在那里的，它是储藏在里面的，阴阳一交会，它才冒出来这个可以点着其他火的火来，所以说相火实际上指的就是发动之火。你看我们卵子、精子结合以后，它自身携带的那种生生不息之火，也就是遗传基因和那些伴随的蛋白，它们那么一种状态，那才是先天的，所有脏腑的功能活动都是它的基础上才完成的。遗传还有一个特点，基因都一样，但是不同年龄段表现不一样，比如这个孩子小时候长得像爸爸，大了以后长得像妈妈，再大点又是另外一个样子。基因没变，为什么人一直在变？因为他的基因表达是有次序的。这会儿点的是这个蜡烛，过段时间点下一个蜡烛，这一排蜡烛点完了，人的一生就完成了。点到不同的蜡烛的，就有不同的表现，每次点几个也不一样。那你在治疗的时候就不能光考虑后天的情况，也要考虑到先天的问题在里面，所以补肾调肾就是从先天的角度来考虑的。

       那么基因能不能改变？能。有人说这个基因是从父母那里遗传下来的，不应该改变，实际上能改变，可以改变基因是否表达。比如说，一个蜡烛在这里，你可以不点它，或者这个蜡烛点三个的时候容易出问题，那我在这个时候就点两个，那就不会表现出病态，行吗？可以的，所以我们是可以调节基因病的，这是可调控的。如果还是认为基因无法改变，那么那些作用于基因的抗肿瘤药物又怎么理解呢？那些作用于基因的抗生素又如何理解呢？基因突变又怎么理解呢？所以基因是可以通过药物来调控的，不要以为遗传病我们就没招了，其实是可以干预的，只是说我们有没有掌握这项技术。那么古人不知道这个，古人只知道先天的水火，实际上他已经从思想上认识到了，但是从技术上又没有达到我们现在的这种程度。那么肾中真阴即先天也，实际上就是在我们的遗传水平上来讲的。

       “《内经》曰：诸寒之而热者，取之阴。诸热之而寒者，取之阳，所谓求其属也。王太仆先生注云：大寒而盛，热之不热，是无火也。大热而盛，寒之不寒，是无水也”，先天不足的时候出现的疾病和后天其他因素出现的疾病是不一样的。“寒之而热者”，一般热证，我们要用凉药，如果你用了凉药，这个热它还在，就取之于阴，也就是阴不足。你不能光去泻火，补阴火，热就下去了。“诸热之而寒者”，就是我用了热药，寒还是解决不了，“取之阳”，是阳虚导致的寒，而不是外受的寒邪，所以用祛邪的药解决不了，这时候叫“求其属”，属就是关联的意思，关系最密切的才是属，属就是一个联系。我们讲经络的时候，经常讲属、络，这个脏腑属于肺，肺是它的主管，络就是影响到谁，属代表紧密联系，求与它关系最紧密的，就是“求其属”。“王太仆先生注云：大寒而盛，热之不热”，寒象很明显，用热药解决不了它的寒，是因为火不足。如果是热得厉害，用凉药，解决不了它的寒，是无水也。这就是无火的时候可以有大寒，无水的时候可以有大热，这跟前面讲的是一样的，求其属。“又云：倏忽往来，时发时止，是无火也”，这个热，一会儿热一阵，一会儿停止了，我觉得更像是更年期了。突然一下没了，也是阳虚。我们在临床上遇到这类病的时候，二仙汤也是补肾阳，用熟地再加上巴戟天、仙茅、淫羊藿，能够治疗这种热，还属于“无火”的表现。

        “昼见夜伏，夜见昼止”，夜里边就不热了；或者晚上发热，到白天就不热了。“时节而动”，随着节气的变化出现发热，这都是无水的表现，就是阴不足。“当求其属而主之”，见到这一类无水的，就是指的“昼见夜伏，夜见昼止，时节而动”，就用六味。无火就用八味，实际上他已经讲这种特点了。那么怎么治？“宜益火之源，以消阴翳。无水者，宜壮水之主，以镇阳光”，没有火的，补火就是了，实际上就是补命门真火。没有水的，就补命门真水。“必须六味、八味二丸”，就是用六味、八味这两个，“出入增减，以补真阴，屡用屡效”。“若泥黄柏、知母苦寒之说，必致损伤脾阴而毙者，不可胜举”，如果你还拘泥于用知、柏这些苦寒的药来治热，必然导致损伤脾阴，加速死亡。“大抵病热作渴，饮冷便秘，此属实热”，一般情况下，发热、口渴同时存在，同时喜欢喝冷饮，喜欢吃凉的，大便还干，如果见到这种情况，属于实热证，不是要讲的这种虚热。“或恶寒发热，引衣蜷卧，四肢逆冷，大便清利，此属真寒，人亦易知”，前面是热邪所致，后边是寒邪所致的疾病，那就是恶寒发热，穿衣服多，躺到床上都是蜷着，不敢伸开，实际上就是冷，人都是蜷缩着的，四肢逆冷，大便是稀的，这都是外寒导致的疾病。下面就是他要讲的了，这些阴虚、阳虚的表现了。

      “至于烦扰狂越”，烦躁不安，“不欲近衣”，怕热都不愿意穿衣服，“坐卧泥水中”，坐到泥水里边，觉得凉才舒服，“此属假热之证”。我们一般说，烦躁、狂躁、不穿衣服、愿意坐到凉水里边，这哪是假热？但他说此属假热之证。“其甚者，烦极发燥，渴饮不绝”，口渴得也厉害，表现出干燥津伤的症状，甚至“舌如芒刺，两唇燥裂，面如涂朱”，脸就是红得像抹上了朱砂一样，“身如焚燎”，全身滚烫，“足心如烙”，脚心也是热烫。“吐痰如涌”，就是痰也很多，“喘急，大便秘结，小便淋沥”，小便还涩痛，“三部脉洪大而无伦”，这个脉很大，甚至严重的心律失常，脉都是乱的，“当是时也，却似承气证”，在临床上一见到这一派症状，肯定95%以上的医生会认为这是一个承气汤证。“承气入口即毙”，如果你给他灌了承气汤，喝下去就会死掉。“却似白虎证，白虎下咽即亡”，如果看上去像白虎证，用了白虎汤，没有便秘的话，用了白虎汤喝下去就不行。“若用二丸，缓不济事”，二丸指的是什么？六味丸、八味丸，如果吃两个药丸，缓不济事，这根本就管不了事。大承气不行，白虎不行，六味丸、八味丸也不行，应该怎么办？“急以加减八味丸料一斤”，咱们刚才算了，他们要用八味丸，七八十丸也就是8～9g，就像现在一个大药丸一样重。那这一斤在明代应该是多少？还是那个比例，这一斤大概是相当于清朝的一斤多，我没有很精确地去考证，这个量还是比较大的，再加上肉桂一两，这就一斤一两。“以水顿煎五六碗”，用水来煮五六碗，把它放凉了再喝，热证自退。这样把八味地黄喝进去，热就退了。一般来讲看到这个肯定不敢这么用，但赵献可告诉你像这种情况，用八味地黄的。“翌日必畏寒脉脱，是无火也”，看上去那么大火，但是一吃上它以后，第二天反而立即怕冷了，脉也下来了，所以通过吃药就验证这是一个无火的表现，无火表现出来又有热象，就是龙雷之火，这种情况当补其阳。“急以附子八味丸料，煎服自愈”，就是刚才前面讲的八味。“此证与脉俱变其常”，这个证实际上就是症状，“俱变其常”，跟一般的规律都不太一样。“而不以常法治之者也”，他跟平常的差异很大，但是治疗上又不能用常法，这就是一个典型的情况。“若有产后，及大失血后，阴血暴伤，必大发热，亦名阴虚发热”，产后的病人大失血后，也出现这种发热，这一般来讲都叫血虚发热，但是在这也把它叫阴虚发热。   

 

       “此‘阴’字正谓气血之阴”，赵献可讲的阴包括了气血。“若以凉药正治立毙”，如果用凉药来治疗这种发热，就要命了。“正所谓象白虎汤证，误服白虎汤必死”，实际到临床很难把它区别开来，我觉得像这种情况，比如说外感的病史，我们还好判断，如果一个病人平时没什么事，也没有受过凉，出现这些症状的时候，你就要想到，他真的不是那种外感风寒入里化热到阳明热盛那样。我们在临床上尤其是像精神异常的这一类病人还是比较多的，但是也有外感以后，引起的感染性的精神失常，跟这个类似。所以在临床上还是要仔细辨别，那么怎么辨别？前面我们讲过舌苔是什么样子？是湿润的，水滑的。但是这里边提到了一个舌如芒刺，这都属于特别例外的。

       如果是产后血虚发热，当此之时，偏偏不要用四物汤。“有形之血，不能速化”，就是血不能迅速地生出来，我们现在的解决就是输血，那么古人做不到，不能速化。“几希之气，所宜急固”，已经随血脱的气，可以急固，赶紧不能让气再脱了。那么这时候用独参汤，或当归补血汤，使无形生出有形来。气生血，它的用意就是这样的。“此阳生阴长之妙用”，通过补气起到生血的作用，不可不知。当然我们现在临床，直接输血就可以了。“或问曰：子之论则详矣”，你讲得很详细了，“气虚血虚，均是内伤，何以辨之”，怎么辨呢？“予曰：悉乎子之问也”，你问得太全面了，太仔细了。“盖阴虚者，面必赤，无根之火，载于上也”，阴虚发热脸一定是红的。“若是阳证，火入于内，面必不赤，其口渴者，肾水干枯，引水自救也”，如果是火入于内，火往里走了，脸色是不红的，我们在临床上有时候会看到，有的人发烧，但是脸不红，甚至脸发黄，这就属于阳入于内，那么有的就是满脸通红，口渴表明是肾水干枯，饮水自救。“但口虽渴，而舌必滑”，如果肾水干枯，火也不足，阳也不足，但是舌苔是滑的，脉虽然脉跳得快，但是尺脉是无力的，“甚者尺虽洪数”，尺脉有的也可以出现大，“而按之必不鼓”，脉洪数，但是一按还是没力，就是虚。这就是判断是肾虚的脉象、舌象。“火入于内，面必不赤”，“虽然若问其人曾服过凉药”。虽然是这样，如果问病人，曾经服过凉药，“脉亦有力而鼓指矣”。

     “戴复庵云：服凉药而脉反加数者”，吃上凉药以后，脉应该是下来的，却反而更快，这是火郁，如果遇到这种情况，用上凉药，脉应该是下来的，反而更快，那么这是火郁证，这就不是肾虚了。“宜升宜补”，用升补的办法来治疗，“切忌寒凉”，就是火郁证切忌寒凉。“犯之必死。临证之工，更宜详辨，毫厘之差，枉人性命，慎哉慎哉！”如果你越吃凉药脉越数，这是火郁，火郁后边也有治法。

       这一篇整个讲阴虚发热的表现，这样来治疗，尤其是八味丸用量，这个是要记住的。