《微言医贯三字经》21

       “痰之本，水也，原于肾。痰之动，湿也，主于脾”，痰的本是水，原于肾，肾是水的根源。“痰之动，湿也”，痰是由湿来的，主于脾，脾是主运化水湿的，这句话就告诉你，人之所以有痰，就是要从脾和肾这两个方面去着手，但是我觉得光这么理解还不行，古人用二陈汤为治痰通用，“然以治湿痰、寒痰则是矣”，如果用二陈汤治寒痰、湿痰，这就对了。“若夫阴火炎上，熏于上焦，肺气被郁，故其津液之随气而升者，凝结而成痰，腥秽稠浊。甚则有带血而出者，此非中焦脾胃湿痰、寒痰之所比，亦非半夏、枳壳、南星之所治，惟用清气化痰，须有效耳。”

        我们先撇开具体内容不说，在这里先讲一下痰。我们在临床上经常遇到病人出现痰，我们说痰是感染引起的，实际上痰产生的机制，我概括出来，就是“邪加于正”，邪气加上正气。正气里边包括气、血、津、液，实际上痰就是邪气和气血津液相作用以后，形成的一个病理的产物。我们分析痰的时候，一方面要分析它是什么邪气，有的没邪，那就是正气失调引起的；有的有邪，又伤了正气，最后出现正也不足，又有邪气。所以在临床上不能够单独的祛邪，也不能够单纯地扶正，要考虑两方面。打个比方，慢性支气管炎（老慢支）初期是感染引起的，咳、痰、喘，痰挺多，等到时间久了，呼吸道黏膜都被破坏掉了，这时候连痰都没了，照样咳，连咳带喘，也有痰，由痰多到痰少到无痰，就出现这么一个过程，那个时候邪又不重了，正虚又厉害了。

       所以说明白了这个痰的时候，我们再看，用二陈汤治疗的痰，基本上都是外邪导致的，尤其是寒痰、湿痰，用二陈汤。“阴虚炎上”，阴虚的痰，实际他讲的阴火炎上，就是肾水不足导致阴火炎上，影响到肺，然后出现的这种痰，它的特征是“腥秽稠浊。甚则有带血而出”，腥秽稠浊的时候就要想到这是肾虚，我们在临床上很少去想，这是肾虚，还是肺热，当然一般来讲病程长的要考虑到。一般外感邪气导致的痰都是短时间内，很少超过半个月，如果几个月都这样，你就别光想着邪，一定想着正气虚。“此非中焦脾胃湿痰、寒痰之所比”，所以不能用半夏、枳壳、南星来治疗，只有用清气化痰的药才能有效。“节斋论痰而首揭痰之本于肾”，因为肾是主水的，是主管津液的，痰实际上是津液化生的，它的本在肾，“可为发前人所未发”，也就是前人没强调过的，王节斋他强调了。“惜乎启其端而未竟其说”，他把这个事说出来了，但是没把它说透，未竟其说。“其所制之方”，王节斋制的方，治疗痰的方子是治标之药，全部都是治标的。“而其中寒凉之品甚多”，也是用寒凉药多，“多致损胃”，容易伤胃。“惟仲景先生云：气虚有痰，用肾气丸补而逐之”，这句话我再说一下，在张仲景的《伤寒杂病论》里，我还真没有见到这句话，是没有这个讲法的。至于赵献可看到的版本是不是跟我们现在看到的不一样，我觉得是有可能的，也许版本比较多，赵献可在某个版本里面见到过。

       菱山曰，就是吴球讲，他在《诸证辨疑》中云：八味丸治痰之本也”，八味丸才是治痰之本。赵献可赞张仲景、吴茭山，说：“此二公者，真开后学之蒙聩，济无穷之夭枉”，也就是让后人能够清清楚楚地知道，八味丸是治痰之本的，所以它能够“济无穷之夭枉”，对很多病人，纠正很多治疗的错误，是非常有帮助的！故这里为了押韵，用“祖二翁”，祖，既以此二公为准，翁即公也。

       “盖痰者，病名也”，痰是一个病名，“原非人身之所有”，人身上本来不应该有痰，“非水泛为痰，则水沸为痰”，这里边是两个，一个是水泛为痰，就是水泛滥形成的痰，一般是指的是真阳虚弱。水沸为痰，就像水煮开了一样，咕噜咕噜冒气泡一样，实际阴虚火旺，它指的是两类。“但当分有火、无火之异耳”，这两类分有火、无火。“肾虚不能制水，则水不归源。如水逆行，洪水泛滥而为痰”，肾虚不能制水的时候，出现水泛为痰，是无火者，也就是肾中阳气不足，这时候用八味丸以补肾火。“阴虚火动，则水沸腾动于肾者，犹龙火之出于海，龙兴而水附。动于肝者，犹雷火之出于地，疾风暴雨，水随波涌而为痰，是有火者也”，这就是一个有火的痰，“故用六味丸以配火”，用养阴的办法，配火就是制约火，因为水火平了它就好了。“此不治痰之标，而治痰之本者也”，六味丸、八味丸都是治本，不是治标的。“然有火、无火之痰，何以辨之？”怎么来分辨这个有火、无火？“无火者纯是清水”，痰液清稀是无火之痰，稀痰。“有火者中有重浊白沫”，一个是看黏，一个看稀，黏的是有火的，是阴虚的，或者是虚火，清稀的痰是以阳虚为主的。“善用者，若能于肾虚者，先以六味八味，壮水之主，益火之原。复以四君子或六君子，补脾以制水。于脾虚者，既补中理中，又能以六味、八味制水以益母，子母互相生克，而于治痰之道，其庶几矣。”这一段是讲赵献可治病的规矩，首先要用六味或者是八味补肾，补肾完了，症状改善的时候，应该再用补脾胃的四君子或者六君子，这样补肾为先，紧接着补脾，先天、后天同时补，这才是完整的治疗方案。这是用五行的关系，“子母互相生克，而于治痰之道”，就是水土的关系，这只是用五行的一个解释，补肾然后健脾。一个是治痰之本，一个是治痰，脾胃是主运化水湿的，就是把这两个治好，痰就没了。水泛、水沸？皆应实际而更替应用六味或八味，复又补脾，则盛一碗四君子或六君子，按实际治之也。

      这位 庞安常有言，有阴水不足，阴火上升，肺受火侮，也就是火刑金，“不得清肃下行，由是津液凝浊”，这就是有火了，津液凝浊了，所以痰就稠了。“生痰不生血者，此当以润剂。如门冬、地黄、枸杞之属滋其阴，使上逆之火，得返其宅而息焉”，用门冬，不知道他说的是天冬还是麦冬，一般来讲治痰，大多数用麦冬。“门冬、地黄、枸杞之属滋其阴，使上逆之火，得返其宅而息焉，则痰自清矣。投以二陈，立见其殆”，如果遇到这种情况，用二陈汤，越治越糟糕。“有肾虚不能纳气归原，原出而不纳则积，积而不散则痰生焉”。这是赵献可刚才讲的这一些，他跟庞安常的观念一致，所以他评价“庞公之见甚确”，很正确，很准确，“录之以为案”，把他这段话记录下来，以备参考。故上文曰：献可法，与庞同。

      “《蒙筌》谓地黄泥膈生痰”，地黄吃进去以后，容易出现腻膈，就是吃进去不想吃饭了，容易滋生痰湿，为痰门禁药，也就是痰多的人不应该用地黄。赵献可强调用，而《本草蒙筌》这里边不用，赵献可把他引过来是什么意思？实际上也是在说他的错。另外我自己在选书的时候，我不会去选择读这种汇编型的书，这个只作为资料的查询。因为这不是临床上的总结，而是抄来的，编成的书。故此讲：少临症。说它指导我们临床的时候往往是有问题的。我在临床上的经验，有的病人用上地黄是可以开胃的，不是不想吃饭了，但是有的人给他用地黄他就真的不想吃饭了。火大的、多食易饥的人用地黄他就不想吃了，但是不想吃的人，你用它配上砂仁，他会开胃吃得更多。所以如果看到“地黄泥膈生痰”，就不敢用熟地了，那你应该去看一看张景岳怎么用熟地，你就知道了，张景岳还用熟地去治黄疸，那更是以湿热为主的病。我觉得赵献可在讲地黄，补水中之火，等于阴阳并补，这个才是好的，正气足了哪个都可以，所以不要听有些人闭门造车或者是偏见形成的文字，实际是最贻误后人的。所以有的医家看到有痰，就不用。“以姜汁炒之”，而且怕它腻，就用姜汁炒地黄，“嗟乎！若以姜汁炒之，则变为辛燥”，如果用姜汁炒地黄，就变成一个辛燥的，地黄就没有用了。是不是真的没用了？如果需要的话，可能也可以用，他这讲的只是治痰的时候。

       “盖地黄正取其濡润之品”，地黄是濡润之品，能入肾经。“若杂于脾胃药中，土恶湿，安得不泥膈生痰？”地黄是入肾经的药，如果加到脾胃药里边，土又恶湿，又是一个濡润的药，所以也会泥膈生痰，当然这还是一种解释。如果说他的脾胃虚弱是因为先天肾气不足导致的，这会儿要不用还不对，所以指一般脾胃弱的时候就不要用地黄了。“八味、六味丸中诸品，皆少阴经的药”，什么叫少阴经的药？每一味药都是入少阴经的，它的靶点就是少阴经。“群队相引”，就是成群结队，一起到下焦。“名曰水泛为痰之圣药”，指的是六味、八味是治疗水泛为痰的圣药。痰稀的病人就用八味，这是治水泛为痰的圣药。如果痰黏稠的，就用六味，“空腹服之，压以美膳，不留胃中”，是空腹吃，“此仲景制方立法之妙，何必固疑”，这是张仲景立这个方子的妙处，是不需要去怀疑这位医圣的。