《微言医贯三字经》22

第二十二章：
咳与嗽     皆于肺
清虚府     不容赘
肺脾肾     治之贵
麻枳紫     表邪催
俱实者     汗出对
若气虚     补脾胃
参芪桂     乃保卫
肾虚者     引元归
火烁者     降火气
泄南方     复补北
节斋云     伤肾肺
忌用参     不知序
此两虚     乱声嘶
带哮喘     尊金匮
衍义曰     骤咳时
鹿茸丸     菟丝子
干咳状     补阴之
注译：

      “咳谓无痰而有声”，咳是没有痰，但是有声音，就是干咳，“嗽是有痰而有声”，所以我们经常把咳和嗽合起来，我们现在不就叫咳嗽么。我经常听到老人说“嗽痰”，就是这个意思。“虽分六腑五脏之殊”，咳嗽跟五脏六腑都有关系，各不相同。“而其要皆主于肺”，这就是《黄帝内经》讲的“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，但是以肺为主的。“盖肺为清虚之府，一物不容”，肺是一个清虚的地方，任何东西都不能放在里边。“一物不容，毫毛必咳”，肺里有一点东西进去，都得咳出来，故上曰不容赘，赘，意累赘多余。“又肺为娇脏”，怕热也怕冷，很容易受伤。“火刑金故嗽”，只要体内火旺，就会伤肺，出现咳嗽。“水冷金寒亦嗽”，热、火会导致咳嗽，水冷、寒也会咳嗽。“故咳嗽者，必责之肺。而治之之法，不在于肺”，咳嗽必然在肺，但治疗的方法又不完全在这，“而在于脾。不专在脾”，还不完全在这里，“而反归重于肾”，咳嗽和肺、脾、肾是密切相关的。“盖脾者，肺之母。肾者，肺之子。故虚则补其母，虚则补其子”，这就是通过补金的母、子来实金。比如在日常生活中，家里有三代人，要想让中间这代富有，给他爹钱也行，给他孩子钱也行，最后也都会到他这里来。这就是治疗咳嗽的贵重之处，这的贵也是重，重要的意思。

       实际上五行里面的内容很多，有生、有反生，有克、有反克，几乎每一行都有很多联系变化，但是过多地强调这个就又没有什么用了，所以以后我们讲五行，就主要讲五行的生长化收藏，之后我们会专门讲五行。
       “外感风寒而咳嗽者，今人率以麻黄、枳壳、紫苏之类，发散表邪。谓从表而入者，自表而催出即可。如果系形气病气俱实者”，形气指的正气，病气指的邪气。“俱实者，一汗而愈”，只要一出汗就对了，就好了。“若形气病气稍虚者”，形气稍微不足，则以补脾的药为主，而佐以解表之药，就是补和祛邪的药都要用。“何以故？盖肺主皮毛，惟其虚也。故凑理不密，风邪易以入之”，肺管皮毛，管体表的，邪气侵入，肯定是肺气不足，但如果要肺气足就得补脾。“若肺不虚，邪何从而入耶？”肺气不足，如果肺气不虚的话，邪气侵入不进来。“古人所以制参苏饮中必有参”，参苏饮是治疗外感的方子，体虚外感风寒的时候用的一个方子，使用人参就是通过健脾补肺，防止邪气侵入的。桂枝汤中有芍药、甘草，“解表中兼实脾也”，这句话其实又给我们一个启发，桂枝汤里边的芍药、甘草是干什么的呢？是实脾的，是补益脾胃的，但是这个在其他书中没有这么讲过。那么这个芍药、甘草是不是能补益脾胃呢？是可以的。胃阴不足的时候可以用它，桂枝汤本身就能够补益脾胃，这是这句话给我们的启发。“脾实则肺金有养，皮毛有卫，已入之邪易以出”，就是皮毛的抵抗力强了，邪就容易出。“后来之邪，无自而入矣”，再来的邪气也进不去。“若专以解表，则肺气益虚，腠理益疏，外邪乘间而来者”，如果解表不补气，肺气虚，外邪乘隙而来，间隙不致密，所以邪气就闯进来了。“何时而已耶？”如果不补气，这个就没完没了。“须以人参、黄芪、甘草以补脾，兼桂枝以驱邪。此予谓不治肺而治脾，虚则补其母之义也。”这句话给我们一个什么启发呢？一般治疗外感，人参、黄芪、甘草是可以用的，不要认为表证不能用，可以用，有虚象，或者病了几天了，就可以加。更重要的是这一句话，“兼桂枝以驱邪”，一般桂枝是温通经脉的，很少说它有多强的祛邪作用，在流感的时候，有一个药是从茴香里面提取出来的芳香的成分，能够抗流感病毒。桂枝在《伤寒论》里是桂皮，就是肉桂，肉桂的芳香的成分，具有很好的抗病原微生物的作用，所以它本身就是一个祛邪的药。上面讲的就是一方面祛邪，一方面扶正，病就容易好了，是不是又保又卫，故上文曰，乃保卫。

     《仁斋直指》这本书指出，“肺出气也，肾纳气也。肺为气之主，肾为气之本”，肺为气之主，肾为气之根。“凡咳嗽暴重”，凡是咳嗽突然加重，“自觉气从脐下逆奔而上者”，注意这是它的特征。“此肾虚不能收气归元”，从下往上咳嗽，力量从下往上顶，这种就是肾虚不能收气归元。应该“以地黄丸、安肾丸主之”，这个安肾丸我查了查有好多，不知道赵献可指的是哪一个，地黄丸就是六味丸、八味丸，指的是以补肾为主的。我估计咳嗽厉害的人应该有过体会，有没有到咳嗽到腰疼的时候，有没有体会过？我体会过，咳嗽得腰疼，很严重的，我体会过一次，所以我看到这一段以后，我能够理解。“母徒从事于肺”，不要专门补肺。“此虚则补子之义也。余又有说焉”，我还有一个讲法，就是“五行之间，惟肺肾二藏，母盛而子宫受邪”，金是肺，肾是水，金是母，肾是子，什么叫“母盛而子宫受邪？”实际就是母病及子，子宫不是我们现在讲的子宫，而是说子所在的地方。“何则？肺主气，肺有热，则气得热而上蒸，不能下生于肾，而肾受邪矣”，肺病影响到肾，“肾既受邪，则肺益病”，肾受邪，肺病更厉害，指的是肺肾两脏密切相关，互相影响，逐渐加重。“此又何也？盖母藏子宫，子隐母胎”，母藏子宫，实际上就是金在水中，肾是先天之根。“子隐母胎”，子在母胎里边，就是金生水之间的一个互生的关系。“凡人肺金之气，夜卧则归藏于肾水之中”，指肺的气到夜里睡觉的时候，藏到肾里了。“今因肺受心火之邪，欲下避水中，而肾水干枯有火，无可容之地，于是复上而病矣”，这个就是肺肾之间相生的关系。

      “有火烁肺金而咳嗽者，宜清金降火。今之医书中，论清金降火者，以黄芩、天麦冬、桑白皮清肺金，以黄连降心火，石膏降胃火，以四物、黄柏、知母降阴火。谓枳半燥泄伤阴，易用贝母、瓜蒌、竹沥、枇杷叶，以润肺而化痰”。火烁肺金产生的咳嗽，现在书里都是这么治疗。“以上治法，岂不平正通达耶”，觉得这个看起来都还是挺好的。“殊不知清金降火之理，似是而实非”，批评他不是完全对。似是而实非，那应该怎么治呢？“补北方，正所以泻南方也”，南方指的火，补北方就是补水，水属肾，实际就是补肾、泻火。“滋其阴，即所以降火也”，也就是补肾水就行了。“独不观启玄子壮水之主，以制阳光乎？”上边讲了这么多，没有讲补北方、泻南方。启玄子就是王冰，没有看他的“壮水之主，以制阳光”这个解释。“予相火论及滋阴降火论中，已详言黄柏、知母之不宜用”，其实不光是在相火论，还有滋阴降火论，这两个里边都谈到，黄柏、知母这些药不宜用，“与夫寒凉诸药之害矣”，他已经讲了这些寒凉药的坏处。

       “予又有说焉”，我还有一个。“王节斋云：凡酒色过度，损伤肺肾真阴者，不可服参芪”，如果这个人酒色过度，肺肾真阴损伤了，就不可以服用人参，服之过多则死。“盖恐阳旺而阴消也。自此说行，而世之治阴虚咳嗽者，视参芪如砒毒，以黄柏、知母为灵丹。使患此证而服此药者，百无一生，良可悲也。”王节斋讲，如果酒色过度损伤了肺肾阴之后，就不能用人参，如果用得多，就会置人于死地，实际是有道理的。人参是热性药，用后容易出血，尤其喝酒的人，不能用太多的参，人家说的也是对的。“阳旺而阴消也”，恐阳气更旺，阴气消亡更厉害。结果赵献可说，自从他出来以后，现在治疗阴虚咳嗽，“视参芪如砒毒”，人参、黄芪就是毒药，阴虚咳嗽是绝对不能用，用上去就跟用了砒霜一样。知柏最好，结果导致这一类人，阴虚咳嗽用知柏，服此药的百无一生，就是治死了，但是我觉得也不完全是这样，如果都治死了，也不会有那么多医生还一直在用。赵献可是在强调不要过度地用知柏这些凉药来治疗阴虚咳嗽。“有能寡欲而不服药者，反可绵延得活”，你吃知柏不好，人家不治反而还能多活一段时间，吃那个死得更快！“可见非病不可治，乃治病之不如法也”，不是这个病不能治，而是治的方法不对。这个倒是一个提醒，就像现在临床上滥用抗生素，如果不用抗生素还不会出现菌群失调，不会出现二重感染，还不会要人命，这个和我们现在临床上还真的是很相似。

       这一段跟前面治疗的经验是一致的，我先用六味这一类药，然后再用参芪这些补脾的药，四君子、六君子等。所以参是可以用于治疗咳嗽的，我们在临床上对于这种咳嗽日久的，经常选用的一个方子，止嗽神丹，那里边就是用参，人参治咳嗽还是蛮好的一个药。所以前面他们说的不对，没人敢用参芪了，赵献可说是可用的，前人讲的是不对的，那我们的临床证明是可用的。不过讲参芪不可用，人家也说了一个前提，是喝酒的人不用。现在用寒凉的这些，他当时的这些医生，用寒凉的，“肤浅庸工”，这个就不说他了。“间有知用参芪者”，知道可以用参的，但是不知道先壮水以镇火，直接给人参。像这类病人来了，没有先用六味、八味，直接给人参，这个也不对。“遽投参芪以补阳，反使阳火愈旺”，指人参治咳嗽不能用之太早，被先用不是药之罪，是因为医者不知道先后次序，故曰不知序，是为了强调要知用药之次序。

      “有脾胃先虚，土虚不能制水，水泛为痰，子来乘母而嗽者”，脾肺两虚的，由脾虚导致肺虚的。“又有初虽起于心火刑金，因误服寒凉，以致脾土受伤”，这就更复杂了，心火刑了肺金，引起的咳嗽，又用了凉药，脾胃又被伤了。“肺益虚而嗽者。乃火位之下，水气承之，子来救母，肾水复火之仇。寒水挟木势而上侵于肺胃，水冷金寒故嗽”，实际上是心火伤了肺，吃了凉药伤了脾胃，然后使咳嗽更重。“前病未除，新病愈甚”，前面没弄好，后边病又厉害。“粗工不达此义”，不知道怎么回事。“尚谓痰火难除”，以为痰火不好除，然后“寒凉倍进”，就认为量不足，“岂不殆哉”！“斯时也，须用六君子汤加炮姜，以补脾肺。八味丸以补土母，而引火归原。此等治咳嗽之法，幸同志者加之意焉”，盼望有同志，同志就是志向相同的意思。“加之意焉”，引以注意，用六君、八味来治疗咳嗽。

      《金匮要略》中“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之，此论外感”，这谈的是外感。“嗽而声哑者，盖金实不鸣，金破亦不鸣。实则清之，破则补之，皆治肺之事也”，金实不鸣什么意思？就是像钟，如果里边填满了，敲不响。钟不实，里边没填满，但是钟破了也不响，不像完整的声音那么响。如果是金实则清之，如果破了应该补之，这是治肺的，直接针对肺来治的。“又须知少阴之络”，这里少阴指的足少阴之络。“入肺中，循喉咙，挟舌本，肺为之标”，就是肾经和肺经的关系，肾经是这么个走向，最后还是跟肺连在一起。“本虚则标弱”，肾虚了，肺就弱了，“故声乱咽嘶”，声音表达不清了。“舌萎声不能前”，舌头也痿弱了，说不出话来，不能往前伸。“出仲景伤寒书”，这一段是从张仲景书里边提出来的，《伤寒杂病论》主要是指麻黄汤。下面是举了一个例子，“一男子年五十余岁，病伤寒咳嗽，喉中声如齁”，实际是哮喘，嗓子里边“吼吼”地响，“喉中声如齁。与独参汤，一服而齁声除”，从这可以看出来，一味人参治疗哮喘、咳喘是有效的，所以用独参汤，一服而齁声除，“吼吼”的声音就没了。“至二三服而咳嗽亦渐退”，咳嗽也轻了，服二三斤病，好了。此阴虚之案，阴虚单纯用独参汤就可以。这也就是提醒我们，人参是治疗呼吸系统疾病很好的药，不仅仅是治疗消化系统的药，不仅仅治疗心的问题（如生脉散），用于治疗肺的问题都是很好的，不论是哮喘、咳嗽都可以。

  

    “《衍义》云：有暴嗽服诸药不效”，突然咳嗽，吃什么药都无效，“或教之进生料鹿茸丸、大菟丝子丸方愈”，用鹿茸和菟丝子也可以治愈，那么为什么能治愈？“有本有标，却不可以其暴嗽，而疑骤补之非”，不能够认为它是一个突然发病的，就以为是外邪，不能用骤补的办法。因为突然出现的咳嗽，你就怀疑骤补是错误的。“所以易愈者亦觉之早故也”，之所以很快给他治好，是因为我察觉得比较早，知道他是虚，给他用上补药就好了。“有一等干咳嗽”，有一类咳嗽是干咳，“丹溪云：干咳嗽极难治”，朱丹溪说这是非常难治的，“此系火郁之证。乃痰郁其火”，痰、火交集在一起，“邪在中，用逍遥散以开之，下用补阴之剂而愈。