《微言医贯三字经》24

第二十四章：
喘者促     气促急
呼吸声     喝喝息
张囗抬     气难吸
摇撷肚     不能继
丹溪曰     分虚实
与新久     具分析
实喘者     肺盛实
虚喘者     肾虚之
滞荣卫     七伤及    
内经注     诸问题
各所症     各所医
东垣曰     体虚致      
标与本     辩证施
诸等等     俱详之
重先天     葵讲此
即绝欲     又补之     
注译：
      “喘与气短不同”，喘和气短怎么来区分？病人来了我气短，但是有的人是喘，有的人是太息，不是喘，还有的都叫气短，有的都叫喘，这些描述都不准确。“喘者，促促气急”，就是呼吸非常快，促是短的意思，促促就是更短，“喝喝息数”，就是呼吸有声音，息数是指的是呼吸的频率高，有声音，而且还快。
      “张口抬肩”，肺病的病人都会见到这种情况，张口抬肩，吸不进去，使劲吸。“摇身撷肚”，使劲呼吸，肚子都得鼓起来。“短气者，呼吸虽数”，呼吸也快，而且不能接续，就是我们说的上气不接下气。“似喘而不抬肩”，但是他不需要使劲往里边吸。“似呻吟而无痛”，又好像是呻吟，但是身上哪儿也不疼。“呼吸虽急而无痰声”，呼吸虽然快，但是一听没有痰，这叫短气，一定要知道怎么分辨。

       “丹溪云：须分虚实新久，久病是气虚，宜补之。新病是气实，宜泻之”，这是有关喘和气短的怎么区分，怎么治疗。“愚按喘与短气分，则短气是虚，喘是实”，喘往往伴随有痰，从我们现在来讲，喘大都是感染引起的，所以有外邪，多实。短气不是外邪引起的，基本上都是虚。所以赵献可的认识我觉得还是十分符合临床实际的。“然而喘多有不足者”，也就是喘本身，虽然是实，实指的是有外邪，但是也有虚象存在。“短气间亦有有余者”，短气的人，也有极少部分会出现感受外邪。“新病亦有本虚者，不可执论也”，这中间互相都会有间夹错杂，不能够很偏执地认为只要是短气就是虚，只要是喘就是实，也不能完全这么看死了。

       实喘是气实肺盛，肺盛是正气足，气实是感受外邪，表现为呼吸不利，觉得堵得慌。“若寸沉实”，寸脉觉得很有力，那么就要用泻肺的方法。“虚喘者肾虚”，先觉呼吸短气，两胁胀满，实际上这往往是心功能不全的表现，两胁胀满实际是胃肠道有瘀血了，胃肠道有瘀血的时候，早期就是腹胀，不想吃，严重的肝都可以是大的，这种情况他说“宜补肾。此肾虚证非新病虚者乎”，这都是老病、旧病，病程比较长的。另外这有一个提法，就是邪喘，邪喘就是感受外邪，各种外邪。“由肺受邪，伏于肺中，关窍不通，呼吸不利。若寸沉而紧，此外感也。亦有六部俱伏者”，整个脉摸不着，宜用发散的方法，“则身热退而喘定”，只要用辛温发散或者辛凉发散就可以，烧退了，喘也就平定了。“此郁证，人所难知，非短气中之有余乎”，这是短气又感受实邪导致的一类病，这都属于实证、郁证。

      “论人之五脏，皆有上气”，五脏都有气往上逆的这种病变，“而肺为之主”，肺是主要的，起关键作用的，因为“肺居于上而为五脏之华盖”，肺在人体是最高的，从脏腑上来讲，它是最高的，就好像是一个华盖一样，华盖是什么？是车棚，以前那车轿子上面的棚子叫华盖，在最上边的，因为肺它在最上，所以说是在五脏之华盖。“通荣卫，合阴阳，升降往来，无过不及，何病之有”，肺脏是通荣卫的，荣卫就是营气和卫气，是阴阳会合的地方，升降往来，既没有过度，也没有不够，他就不会有病。“若为风、寒、暑、湿所侵滞，则肺气胀满而为喘”，如果受邪了就会导致喘，“呼吸迫促，坐卧不安；或七情内伤，郁而生痰；或脾胃俱虚，不能摄养，一身之痰，皆能令人喘”，不论什么原因，只要是痰多了就可以喘，这也是刚才说的短气和喘的区别，有痰无痰是一个主要的区别点，故曰滞荣卫，七伤及，什么及？喘病及也。

      “真知其风寒也，则用仲景青龙汤”，如果你判断病因是风寒所致，则用青龙汤，指的是大青龙，小青龙都有。“真知其暑也”，如果知道确实是感受暑邪引起的，“则用白虎汤”。“真知其湿也，则用胜湿汤。真知其七情郁结也，则用四磨、四七汤。又有木郁、火郁、土郁、金郁、水郁，皆能致喘，治者察之（以上俱属有余之证）”，不要以为这个喘，仅仅是由于一个痰，一个外感，这些郁，也都可以致喘，医生就要好好地去观察，去分析。

       这是《黄帝内经》病机十九条里边的，“痿喘呕，皆属于上”，都是人体上部脏器的病变。“辩云：伤寒家论喘，以为火热者，是明有余之邪中于表，寒变为热，心火太旺攻肺，故属于上”，后面这些话是对病机十九条的一个解释。伤寒家，研究感受风寒而生的病的这些医家就叫伤寒家。他们在分析喘的时候，“论喘，以为火热者”，它表现出来的火热都是寒邪变来的，就是外感风寒入里化热，“心火太旺攻肺，故属于上”，因为在肺部，所以在上。“又云：膏粱之人，奉养太过，及过爱小儿，亦能积热于上而成喘，宜以甘寒之剂治之”，膏粱之人指的是吃肉太多的人，膏是指肚子里边油大的这一块，一般就是膏，膏和脂之间实际上是有区别的，膏往往是指的肚子里边的，脂往往是指的皮下的，这是有区别的。“奉养太过”，吃得太好，以及对孩子太溺爱，都可以导致积热，在肺可以成喘，治疗用甘寒，就是甘味的寒凉药来治疗。“饮食不节，喜怒劳役不时，水谷之寒热感则害人六腑，皆由中气不足，其䐜胀腹满，咳喘呕食不下，宜以大甘辛热之剂治之”，如果是因为饮食失调、饮食不节、情绪不调、过度的劳累这些导致的，“水谷之寒热”，你吃的这些东西过寒，或者过热，“感则害人六腑”，水谷吃进去都是直接到胃的，所以说是伤害六腑。皆由中气不足导致，那么它表现出来的就是䐜胀腹满，腹部填塞的这种感觉。“咳喘呕食”，吃进去东西吐出来，同时又有咳嗽，又有喘，这个小孩更多见。“《脉经》云：肺盛有余，则咳嗽上气渴烦，心胸满短气，皆冲脉之火行于胸中而作，系在下焦，非属上也”，在《脉经》里边讲，肺盛有余出现了咳嗽、上气、渴、烦、心胸满，实际上就是胸闷短气，这些冲脉之火行于胸中，实际上冲脉之火，系在下焦，还是从肾来。这些虽然有咳喘上气，不属于上，而属于下。这里所列诸种问题，就是要各所症，各所医，要分辩清楚的。

        观东垣之辩”，看东垣讲的这些东西，“可见起于伤寒者，有余之邪”，外感风寒，这都是有余之邪，由于杂病而导致的都是不足之邪，实际上就是体虚导致的。“自是标本判然条析”，也就是一看，就把内伤、外感看得清清楚楚了。“如遇标病，或汗或吐或下，一药而痰去喘定，奏功如神”，什么是标病？实际上就是外感之邪导致的疾病，在人体内，在谈标本的时候人为本，邪为标，标病就是指的外感病，这些病就是用汗、吐、下的方法来治疗，一用药就好了，祛了邪就好了。“粗工以其奏功如神也，执而概施之不足之证，岂不殆哉？”粗工指的医疗水平比较差的这些医生，因为有了这些“一药而痰去喘定”的局限经验，结果就把经验用于所有的喘者，就是虚证也用那方子，因为他尝到甜头了，觉得用这个方子应该对另外一个也好，其实不是这样说。“娄全善云：凡下痰定喘诸方，施之形实有痰者神效”，下痰定喘的这些方子对于实证的、有痰的，可以有神效。“若虚而脉浮大，按之涩者，不可下之，下之必反剧而死”，虚证的喘，不能用祛邪的办法来治疗。

      “经云：诸喘皆属于上”，就是刚才提到的“诸痿喘呕，皆属于上”。“又谓诸逆冲上，皆属于火”，它既属于上，而且还提到了是火气，火往上走。“故河间叙喘病在于热条下”，刘河间在论述讲喘的时候，他把喘列到了病机十九条的热之下，他讲喘的时候，“叙喘病在于热条下”，是指这一段，热是一个题目一样，在里边讲到的喘。“华佗云：肺气盛为喘”，这是华佗讲的，“《活人书》云：气有余则喘”，都讲的是实证。“后代集证类方，不过遵此而已”，后边的人再把这些方子归类的时候，也都是这样来的。“独王海藏辩云”，王海藏也是一个知名的医家，“气盛当作气衰，有余当认作不足”，这个是指里边讲到的气盛，实际上应该是气衰，认为有余的当是不足，这个一般不会这么谈，但是王海藏他是这么讲的。

       “肺气果盛与有余，则清肃下行，岂复为喘？”这是王海藏讲的道理，如果肺气很足，还有余，它的功能就能很好，清肃下行就能很好，怎么能喘？所以气盛的本质，实际上是邪气盛肺气衰。所以“肺气果盛与有余，则清肃下行，岂复为喘？”这个其实与前面讲的也不矛盾，就是怕后人误解，邪气实则盛，它的内涵首先是正气虚。“邪之所凑，其气必虚”，中医都在讲这个，但是很多人都认为有余就没有虚，王海藏就强调，所谓的气盛应该看作肺气不足。“以其火入于肺，炎烁真阴，衰与不足而为喘焉”，火邪进入肺耗伤了真阴，正因为有衰，有不足，所以才出现了喘。“所言盛与有余者，非肺之气也，肺中之火也”，谈论的这些盛和有余都不是讲肺气，是肺中之火。“海藏之辩，超出前人，发千古之精奥”，其实我觉得也没超，可能就是后人理解的问题，因为“邪之所凑，其气必虚”，在《黄帝内经》里边早就讲过了，也不叫超，只是大家可能在讲的时候没有强调这一点。“惜乎起其端，未竟其火之所由来”，可惜他只是把这个事提出来了，但是没理解清楚这个火是怎么产生的。“愚谓火之有余，水之不足也”，我（赵献可）认为火之所以出现有余，主要是因为肾水不足，“阳之有余，阴之不足也”，这个火属于阳，它的原因就是阴不足。“凡诸逆冲上之火，皆下焦冲任相火，出于肝肾者也，故曰冲逆”，所有往上走的火，都是下焦的火。“肾水虚衰，相火偏胜”，都是由于肾水不足，相火旺。“壮火食气，销铄肺金，乌得而不喘焉”，壮火食气，火大了以后伤人体的正气，这叫壮火食气。《黄帝内经》里面，有食有饲。少火是养气的，也可以叫饲气。壮火食气，在这等于是损的意思，损伤人体的正气。“销铄肺金”，火刑金，他就容易得肺病，所以就喘。“丹溪云：喘有阴虚，自小腹下火起而上”，这是朱丹溪讲的，那么怎么治疗呢？“四物汤加青黛、竹沥、陈皮，入童便煎服。如挟痰喘者，四物加枳壳、半夏，补阴以化痰”，这是朱丹溪治疗阴虚火旺，喘证的方法。这是朱丹溪讲的阴虚发喘，“丹溪实发前人之所未发，但如此治法，实流弊于后人”，阴虚发喘是朱丹溪发现了前人所没有发现的这个事情，但是如果按照这个去治疗，对后人还是容易误导的，误导指的是他用的药，不是说他的理，他的理是对的，药还不是很好。“盖阴虚者，肾中之真阴虚也，岂四物汤阴血之谓乎？”真阴虚怎么能用四物汤呢？“其火起者，下焦龙雷之火也，岂寒凉所能降乎？”用这些凉药来降龙雷之火是不可以的。“其间有有痰者，有无痰者。有痰者，水挟木火而上也，岂竹沥枳半之能化乎？”喘有有痰的，有无痰的，那么有痰的人你用竹沥、枳实、半夏是化不了的，应该用什么治？“须用六味地黄，加门冬五味大剂煎饮，以壮水之主，则水升火降，而喘自定矣”，赵献可讲的这个，我们内科学后来就逐渐有了，对于这种肾虚的喘，用麦味地黄丸，六味地黄加上门冬，这指的麦门冬不是天门冬，用天冬行不行？也行，天冬也是一个养阴泻肺火的。五味就是麦味，关键这里边要注意到大剂煎饮，剂量一定要很足，那么就可以起到壮水之主的作用，壮水之主就是补肾阴，则水升火降，他就好了。“盖缘阴水虚故有火，有火则有痰，有痰则咳嗽，咳嗽之甚则喘”，这就是阴虚产生了火，又产生了痰，引起了咳嗽，引起了喘。“当与前阴虚相火论参看”，与前面提到的“阴虚相火论”理论合起来看就行了。
      “又有一等”，一等就是一类。“似火而非火，似喘而非喘者。经曰：少阴所谓呕咳上气喘者，阴气在下，阳气在上。诸阳气浮，无所依归，故上气喘也”，实际上还是讲肾阴不足，虚火上冲。“《黄帝针经》云：胃络不和，喘出于阳明之气逆，阳明之气下行，今逆而上行故喘”，前面提到过，五脏皆有气逆的异常，那么这里讲的胃络不和，喘出于阳明，出于整个消化道、胃肠可以导致气逆，出现阳明之气不得下行，然后他就喘。
这里的描述就与肾相关了，这人平时好像没病，看上去还好，但总觉得气短，这里实际上指的是气短了，是“觉”气喘，但没有痰，这就“非气喘也”，而是气不归元，也就是我们讲的肾不纳气。那么它的表现是什么？四肢凉、面赤、烦躁、怕热，四肢凉，还怕热，似火又非火，这就是命门真元之火离其宫而不归。他的脉象表现是两寸脉浮大而数，但是尺脉是微的，没有力很弱，似有而无，仔细找都摸不清楚，不知道这个的人，都以为是有火，“少用凉药以清之，以其喘急难禁也”，这个喘你根本就止不住。还嫌不够，“佐以四磨之类以宽之，下咽之后，似觉稍快”，就是稍微舒服一点，“少顷依然”，过一会儿还是这样。“岂知宽一分，更耗一分”，你用这些理气破气的药，好像是稍微舒服了一点点，实际上又把正气给耗损了。“甚有见其稍快”，这个病人吃完了以后舒服一点。“误认药力欠到”，因为什么？一停它又是老样子了，他不去想用错药了，他想的是这个药力不够，还要加倍地用寒凉药。“快气之剂，立见其毙矣。何也？”马上这个病人更糟糕，可以把人治死。
       “盖阴虚至喘，去死不远矣。幸几希一线牵带，在命门之根，尚尔留连”，幸是幸运、幸亏的意思。几希，是很少的一点点希望。呼吸的根是在命门，还没有完全绝，还有一点希望。“善治者，能求其绪，而以助元接真镇坠之药，俾其返本归原，或可回生。然亦不可峻骤也，且先以八味丸、安肾丸、养正丹之类，煎人参生脉散送下，觉气若稍定，然后以大剂参芪补剂，加破故纸、阿胶、牛膝等，以镇于下”，善治就是水平高的人，能求其绪，绪是什么？绪就是线头，是绳子那一端线头，你就要找到从那下手。“而以助元接真镇坠之药”，助元就是助元气，接真就是接真元，让真气回来，镇坠是把它压下去，用这些药让它返本归原，让真气回来。这样就还有希望，把他救活，毕竟没到死。“然亦不可峻骤也”，就这么用药，你还不能用得太猛，这就是我们常说的虚不受补，补也得慢慢地补。那怎么治呢？先以八味丸、安肾丸、养正丹这一类的药，煎人参生脉散送下。实际上就是八味和人参生脉散合起来。稍微觉得喘的没那么厉害了，才可以用大剂参芪来补，而且再加上补肾纳气的补骨脂、阿胶、牛膝等，在这些药的帮助下使下元的气足了就好了。这个八味丸和生脉散治喘效果是非常好的，生脉散治喘是非常好的。我们在病房治疗哮喘的时候，有过敏性哮喘，有心源性哮喘，这个生脉散都非常好用。尤其在救急的时候，晚上值班你也不可能去熬药，药房都关门了，就使用生脉注射液静脉推注，效果非常迅速。
      “又以八味丸加河车为丸”，八味丸加紫河车，胎盘是补肾纳气的很好的药。“日夜遇饥则吞服方可”，不管白天夜里，只要你觉得饿了，就吃八味丸和河车做成的药丸。“然犹未也”，还不够，还必须得是“远房帏”，就是要避免性生活。“绝色欲”，这也是一个意思，不但是要远，甚至干脆要绝掉。“经年积月，方可保全”，而且要经过好多年，好多个月，才有可能治好。“不守此禁，终亦必亡而已”，如果不守此禁，最终必然加速死亡。“予论至此，可为寒心。聪明男子，当自治未病，毋蹈此危机”，这一段是对男性讲的，因为在临床上我们见到的这一类气短和喘的人，有的合并有心脏的问题，有些人真的是死在同房的时候，确实是这样。所以赵献可说了，聪明男子应当自治，自己管理自己，也可以理解成治病，但不是用药，而是要戒欲。

还有一类是火郁在里边，表现出来的脉也是很细微的，甚至沉伏，推筋着骨才能够摸到，四肢凉，“拂拂气促而喘”，气往上走，这就是不顺，就叫拂，好像是余。你判断是阴虚，但是一摸尺脉还很有力，说明他还不是阴虚。“此为蓄郁已久”，关键在郁上，阳气是郁在里边，不能够达于肌表，所以出现了肢冷脉微、喘。那么这时候就用逍遥散，加茱连，茱是吴茱萸，吴茱萸辛散破郁比较好，连就是黄连，这样就可以宣散蓄热，得汗而愈。好了以后，应该怎么办？“仍以六味地黄，养阴和阳方佳。此谓火郁则发之，木郁则达之。即《金匮》所云：六脉沉伏，宜发散，则热退而喘定是也”，好了以后，还要用六味地黄来治疗。经曰：火郁之发，民病少气，治以诸凉”，用凉药来治疗。“或问：喘者多不能卧何也？”喘都不能平躺。是什么原因？“《素问》逆调论云：夫不得卧，卧则喘者，水气之客也”，古人其实临床观察得是很细的，就是一躺下就喘，是体内的水气太多，实际上这是相对的，心功能不好，一躺下大量的血回心，就相当于水气为病，水喝多了也是这样，输液多了也是这样。“夫水者，循经液而流也”，随着经脉，经是血脉。“肾者水藏，主津液，主卧与喘也”，肾是水脏，它是管津液的还管卧和喘，这些只是一种解释，不去深究。“东垣云：病患不得卧，卧则喘者，水气逆行乘于肺，肺得水而浮，使气不得流通也”，这个描述很形象，之所以不得卧，一卧一平躺就喘，是因为水逆行影响到肺，肺是漂在上边，等于是给挤上去了一样，实际上就是肺水肿。不要理解成胸腔积液让肺飘起来了，实际上是肺里面水多了。

      “仲景云：短气皆属饮”，经常有人说一活动就气短，其实古人还不知道是什么病，就已经定了，这是水饮，实际上是潜在的心功能不全。“《金匮》云：短气有微饮，当从小便去之”，既然是短气，是水饮导致，怎么治呢？从小便去，也就是利尿。西医治心功能不全，就是强心、利尿、抗感染，那这里就是一个利尿。“苓桂术甘汤主之”，用苓桂术甘汤可以治疗短气。“肾气丸亦主之”，也管短气。也就是这两个方子对于改善心脏功能都是有好处的。“以上详论阴虚发喘之证治”，这是上面讲的，大多数都是阴虚发喘。“若阳虚致喘，东垣已详尽矣”，阳虚导致的喘，李东垣讲得很详细。“外感发喘，仲景已详尽矣。兹为补天立论，故加意于六味八味云”，我（赵献可）重点是在讲补先天，所以重点是讲的六味、八味。意思就是，如果是看外感的喘，你们就去看张仲景的书，如果是看阳虚的喘，你们就去看李东垣的书，这里就不讲得那么细了。